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心源性卒中诊断和预防
心源性卒中的诊断及预防 ;;心源性卒中(Cardiogenic Stroke):心源性缺血性卒中,特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子
心源性栓子(cardiac sources of emboli)导致的心源性脑栓塞(cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE)。
流域性梗死;
分水岭梗死:CO下降,微小栓子
心源性栓子不仅致心源性卒中(含小卒中),也可仅致TIA
既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 (主动脉源性脑栓塞,Aortogenic brain embolism)作为心源性卒中的一部分,CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 ;
诊断率还远远低于实际发病率
漏诊原因:
对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视
导致心源性卒中的原因众多,有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。
最为重要的漏诊:阵发性AF,占10%或更高。
诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据,但更为重要的是依赖于发现CE的病因(高危因素)的证据; 1.1 心源性卒中的病因 ;PFO合并房间隔瘤
伴DVT或PE的PFO(非卒中前)
自发性回声增强
左室心尖运动障碍合并射血分数下降(但35%)
仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死(双侧前循环或前后循环同时受累)
腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现(如肾、脾、肠系膜栓塞)或下肢动脉栓塞
;1.2 心源性卒中的诊断概述 ;1.2 心源性卒中的诊断概述 ;类型;人口老龄化伴随房颤发病率增加;中国:房颤患者患病率随年龄增长而增加;Framingham 研究(n=5070);ROCKET-AF:阵发性AF和永久性AF患者(OAC)的卒中和死亡风险。
11 548 (82%)例永久性AF患者
2514(18%)例阵发性AF患者 事件/100人年
;6563例 ACTIVE-A/AVERROES数据库的AF患者(接受阿司匹林治疗)
;(二)、缺血性卒中/TIA合并AF的诊断 ;(二)、缺血性卒中/TIA合并AF的诊断
;诊断现状:
卒中合并AF;缺血性卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析
;缺血性卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析
;Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24
Stroke. 2014 Nov;45(11):3343-51;缺血性卒中/TIA患者就诊时首先应仔细病史询问,初步确定患者有无阵发性心悸病史,每次体查应常规进行心律检查,以帮助发现心律失常的证据。
常规的病史询问及体格检查临???操作简单,可判断出部分心律失常患者,但难以辨别心律失常种类,极容易漏诊阵发性AF患者。;;;24;装置;Neurology. 2008;71:1696-1701;时间;28;29;
首次检出AF时间:通过延长监测时长提高检出率;;C. 评分法筛查潜在合并AF患者 ;Horstmann S,et al.Eur J Neurol.2013,20:147-152;Phase 1: 回顾性分析219例神经血管学检查和
心电检测完善的缺血性卒中患者;STAF评分的国内验证研究;STAF评分的国内验证研究;针对缺血性卒中及TIA的LADS评分 ;3、相关指南/共识推荐意见:中国专家共识2014
所有新发缺血性卒中/TIA患者,应常规进行针对AF的病史询问、体检和12导联心电图检查(I,A),并尽可能开展至少24h的连续心电监护(I,B)
不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似CE而未发现CE 证据者,推荐24h Holter心电监测(I,A)。
STAF≥5分的缺血性卒中(II,B),或LADS评分≥4分(III,C)的缺血性性卒中/TIA,应根据条件,选择多种心电检测手段,包括24h Holter、延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查,以发现可能存在的AF。;中国专家共识2014
中华内科杂志,
2014,53(8):665-667.;3、相关指南/共识推荐意见
ANN建议(C级推荐)
对于近期隐源性卒中患者行心电监测,其NVAF平均检出率为10.7%(95%CI:7.9%-14.3%),且多为无症状性房颤。强调持续监测1周或多周时间可增加房颤检出率。
ASA建议(IIa级推荐,C级证据)
对于急性缺血性卒中和TIA的患者,在没有其他明显原因的时候,在发病6个月内,有理由考虑长时间的心率监测(大约30天)
;;;CHADS2;CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2;≥2分者推荐OAC;CHADS2及CHA2DS2_VASc评分以外的其他高危因素
左心房、左心耳血栓
左心房扩大
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