心电图诊断ami新关注.pptVIP

心电图诊断急性心肌梗死的新关注  急性心肌梗死诊断诊断模式转变 既往WHO定义的心肌梗死标准： 包括缺血症状、 心电图(ECG)异常改变 血清心肌酶学变化。 具备上述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死。 所谓3:2诊断法 三足鼎立 AMI诊断的新标准 心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高 伴下列情况之一者： 心肌缺血症状 心电图新出现病理性Q波 心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低） 急性心肌梗死诊断的1+1模式 新标准ECG只是作为心肌缺血证据之一，心电图只能拟诊急性心肌梗死，而与原WHO的标准明显不同。 仅凭ECG改变不能确诊急性心肌梗死的发生。 一枝独秀 心肌肌钙蛋白的不足 1、时间窗问题 肌钙蛋白在心肌损伤后3-12小时升高，大大晚于心电图ST改变时间。 2、实验室技术问题 低浓度范围时检测结果不可靠 3、慢性肾功能不全干扰 慢性肾功能不全时对肌钙蛋白降解产物清除减少。 心电图对心肌梗塞的诊断仍有着重要意义 指南中明确提出心电图是决定治疗策略的关键，是唯一可以立刻决定治疗形式的诊断技术； 是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具； ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息； ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息。同时强调了AMI新的治疗方法更突出ECG解释技能的重要性。 由于冠状动脉造影和肌钙蛋白的普及， 使得急性心肌梗死诊断更精确，可以检测到更小的心肌坏死病灶。也极大地提高了临床心电图诊断急性心肌梗死的水平。推动了心电图诊断技术的发展。 冠脉成形术及溶栓术的广泛开展对心电图诊断又提出了新的要求 在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断 对梗死相关冠脉的确定 再梗死的诊断和鉴别 再灌注的诊断标准 左束枝阻滞时心梗的诊断等 这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容 心肌梗死的心电图基本表现 1, 心肌缺血： 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv  心肌梗死的心电图基本表现 2, 心肌坏死： V1-V3导联任何Q波时限≥30ms; I、II、III、avL、avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm 左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波 3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断 特殊部位心肌梗塞 右室心梗 常规导联右室心梗缺乏适当地表达，单纯右室心梗少见，右冠近段闭塞至下壁心肌梗死者易合并右室心梗。以下线索提示可能存在右室心梗。1）aVR、V1ST抬高T波直立；2）下壁心梗时，ST抬高Ⅲ≥Ⅱ；3）下壁心梗时，右胸导联ST抬高、不下移或下移很少；4）STV2下移/STaVF上抬0.5； 5）下壁心肌梗死患者中 ,如 av L导联 ST段压低 ≥0 . 1 mV；6）下壁心梗合并二度以上AVB或束支阻滞者； 确诊条件：V3R、V4RST提高≥0.1mv，V3R、V4R呈QS型。 ??? 后壁梗塞的诊断 常规导联缺乏后壁心梗适当地表达 线索：V1-V3导联ST段压低，伴R波高尖 目前更强调V7-V9导联ST段抬高，是后壁损伤的指标,在J点后60msST段抬高≥1mm≥1个导联 Wung等提出以后壁ST段抬高≥0.5~lmm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标 胸痛3小时心电图，报告正常，30分钟后猝死，肌钙蛋白阳性。 心房梗死 心房除极波小，Ｐ波２mv,QRS 紧接其后，PR 间期0.12秒。心肌坏死损伤电流很难表现出来。 下壁心梗合并房扑。注意扑动波F后PR段抬高 急性前外侧壁心梗心电图。注意P波增宽，双峰，，Ⅱ、Ⅲ/aVf PR段压低，心房梗死不能排除。 等位性Q波 是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。 等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断。 心前导联R波顺序改变，需注意除外 肺气肿 右室肥大 A型预激 束支传导阻滞等 非典型病理性 Q波 非典型病理性 Q波 — — —q波 　此种 q波即临界性 Q波或微小 q波: ① 左胸前导联 q波宽度和深度均超过下一胸前导联 q波 ,如 qV3 qV4或 qV4 qV5或 qV5 qV6; ②Schamroth : QⅢ为病理性 Q波 ,QavF宽度 ≥20ms,Ⅱ 导联能看到 q波高度疑有下壁心梗 病理性 Q波形成条件 心梗时病理性Q波的形成，需要具备以下三个条件 梗死的直径： 梗死直径在3cm以上。若2-3cm之间，累及左室的10％左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波 梗死的厚度：梗死厚度需﹥