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慢性肾功能不全的诊疗 慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括肾小球率过滤GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常及影像学异常，或不明原因的肾小球率过滤GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）。 广义的慢性肾衰竭（CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 肾脏的功能 慢性肾衰的病因： 1.糖尿病肾病、高血压、肾小动脉硬化； 2.原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）； 3.肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。 4.其他。 慢性肾衰进展的危险因素 慢性肾衰渐进性发展的危险因素 ： 高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。 此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。 慢性肾衰急性加重的危险因素 ： 累及肾脏的疾病； 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻； 严重感染； 其他：高钙血症、严重肝功不全等。 慢性肾衰的发病机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 某些细胞因子-生长因子的作用 其他 尿毒症毒素的作用 慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期 慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期 美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议： 慢性肾脏病和慢性肾衰竭分期 临床表现 水、电解质、酸碱平衡表现 糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍 各系统功能障碍 水、电解质、酸碱平衡表现 慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相 当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠 平衡紊乱最为常见。 1、代谢性酸中毒 2、水钠代谢紊乱 主要表现为水钠潴留。 3、钾代谢紊乱 主要表现为高钾血症 4、钙磷代谢紊乱 主要表现为钙缺乏和磷过 多 5、镁代谢紊乱 主要表现为高镁血症 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。 糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见，后者少见。 高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。 维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等,常与饮食摄入不足或某些酶活性下降有关。 各系统功能障碍 心血管系统表现：心肌损害、高血压、心衰 呼吸系统症状 ：代谢性酸中毒； 消化系统症状：恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统表现 ：贫血，血小板、凝血障碍 神经肌肉系统症状 ：乏力，精神症状 内分泌功能紊乱 ：性激素、甲状（旁）腺 骨骼病变 ：骨痛、自发骨折 免疫系统：免疫低下，易于感染 皮肤变化：瘙痒 心血管系统表现 高血压和左心室肥厚 心力衰竭 尿毒症性心肌病 心包病变 血管钙化和动脉粥样硬化 呼吸系统症状 体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。 体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。 尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。 胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。 消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。 血液系统表现 CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。 大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。 晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。 神经肌肉系统症状 早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等 ； 尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神