围手术期心血管并发症.pptVIP

其他 围手术期的出血和血栓栓塞并发症的防治 高血糖和糖尿病以及医原性低血糖的处理 围手术期的肾、肝保护 围手术期的呼吸管理和相关并发症的防治 围手术期营养 和 内环境的稳定 围手术期感染的防治等 均需一一注意 只有对每位需要手术的患者认真地进行术前评估，制定合理方案和应激预案； 术前认真处理、 术中认真细致操作、 术后严密监测 和调整治疗 结果：医患双方希望满意！ 谢谢听课 围手术期的心血管并发症` 上海市市东医院 许其倓 高危因素的识别 高危高血压； 缺血性心脏病； 瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、人工心脏瓣膜、先天性心脏病； 心力衰竭； 心律失常； 全身情况差者、糖尿病； 高龄患者。 三种心脏危险因素量表 Goldman等量表是对非选择性连续1001例年龄40岁大型非心脏手术患者的多因素分析（原始指数）得出的量表，； Detsky等量表，是根据临床判断对原始指数修正； Larsen等量表，2606例40岁非小型非心脏手术患者多因素分析制定的量表。 　　　以第一种量表最常用 Goldman等记分法 因素 定义 分数 缺血性心脏病 6月心肌梗死 10 CHF 室性奔马律　颈V怒张 11 心律 术前非窦性，房性、室性5次/分 7、7、7 瓣膜心脏病 严重AS 3 全身情况 PO260或PCO250mmHg 3 K3.0或HCO320mmol/l 3 BUN50,Cr3mg/dl 3 ALT高、肝病、卧床不起 3 年龄 70岁 5 手术类型 胸、腹手术或主动脉手术 3 急症手术 ４ 危险指数(CRI)分级 Ⅰ级＝0~5分 Ⅱ级＝6~12分 Ⅲ级＝13~25分 Ⅳ级＝25分 小手术者，危险指数Ⅰ级时，心脏并发症概率1~10%, Ⅳ级时10~20% 大手术者Ⅰ级心脏并发症1.5%、 Ⅱ级3%、 Ⅲ级10%、 Ⅳ级30% 已知冠心病、腹主动脉手术或其他高危特征者Ⅰ级的概率3%、 Ⅱ级Ⅲ级30%、 Ⅳ级80% 围手术心脏评估的处理 无明确CAD、心脏危险指数１～２级，不需处理 稳定CAD、危险指数１～２级，按原治疗继续应用。术前１天ECG,出院前复查ECG；怀疑心梗事件需检查排除 已知CAD，功能及CRI不清楚，术前应做无创检查决定保守治疗、强化治疗、CAG CAD、心功能差：强化治疗或CAG 一般情况差，心脏情况不明，应术前详细检查 CAD、CRI(cardiac risk index)3~4级，应强化治疗或CAG 心脏病患者的麻醉问题 麻醉对心血管系统影响包括：心肌收缩性、呼吸抑制、体温、动脉压、心室充盈压、血容量和自主神经系统活动的波动。 可发生心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、低血压／休克、高血压危象等。 术前评估病人状况、手术种类、麻醉方式和药物选择和术前用药 全麻 静脉内注射麻醉剂做诱导麻醉。常使血压下降20~30%。喉镜下气管插管时，血压上升20~30mmHg。氯胺酮影响小。 吸入麻醉剂注意血压和心律失常发生。 静脉内麻醉剂：芬太尼-心动过缓；硫喷妥钠影响较大；苯二氮唑类影响小，可延长丙泊酚作用时间；氯胺酮较好。 肌松剂：氯琥帕胆碱-心动过缓；维库溴铵无心血管副作用 术中和术后血液动力学与心律失常监测 血压平稳——防止心血管并发症、肾损、脑损害； 心律失常——迷走兴奋；容量不足和交感兴奋； 全麻下，正压通气使回心血流减少，补液增加以弥补不足；当撤除后，造成前负荷突然增加引起高血压或肺充血。脊髓麻醉或硬膜外麻醉也可见到。 高危患者应常规监测3~5天。 监测血气 、水电酸碱 平衡、血糖和肝肾功能 围手术期高血压 病理生理学：基础疾病、高容量、药物不当、应激反应； 予测指标—— 高血压史——术前 DBP110mmHg,SBP160mmHg 手术类型—— 颈部手术、腹主动脉手术、周围血管手术、腹腔及胸腔手术 高血压发生的时期 1.麻醉诱导期 2.术中疼痛刺激交感 3.麻醉后早期 4.术后24h-48h 原应用可乐定降压治疗者，在围手术期发生血压升高；如能口服，不应停药；如不能口服，则改半量肌注，或可舌下含服卡托普利、甲基多巴或B-B治疗。 围手术期高血压的防治 预防 长效抗高血压药物勿骤停；主张使用CCBs、B-Bs、抗RAS药物；利尿降压药可引起慢性血容量不足，术后可能早期需更多补液； 诱导期 短效B-B、拉贝洛尔、硝普钠 iv 祛除可逆因素：疼痛、高容量血症、缺氧、高碳酸血症、低体温…… 常用静脉应用的抗高血压药物 硝普钠Sodium nitroprusside iv drip .5-10mg/kg/min 硝酸甘油Nitroglycerin iv 20-40ug/min、二硝酸异山梨酯也可用 尼卡地平Nicardipine iv 5-15mg/h----