垂体腺瘤外科治疗医学.pptVIP

4．视神经及颈内动脉损伤：开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经，特别是术前视力微弱的患者，术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作，治疗上不需再次手术，可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。 七、术后并发症的处理 1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。 垂体腺瘤的外科治疗 新乐市医院外三科 杨鹏飞 垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》，希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。 一、垂体腺瘤概论 垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第2位，约占颅内肿瘤的15%，人口发病率为8.2%-14. 7%，尸体解剖的发现率为20% - 30%。 1．分类： (1)根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。 (2)根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径lcm）、大腺瘤（直径1 -3 cm）和巨大腺瘤（直径3 cm）。 (3)结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-673%、P53染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上3点有2点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。 2．主要临床表现： (1)头痛； (2)视力视野障碍； (3)肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症 状； (4)功能性垂体腺瘤的相应症状体征。 3．诊断： (1)相应的临床表现； (2)内分泌学检查： 催乳素腺瘤：催乳素 150 μg/L并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素 150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。 生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值1.0 μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子(IGF)-1。当患者血清IGF-1水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。 库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素( ACTH)正常或轻度升高、24 h尿游离皮质醇( UFC)升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验( LDDST)不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验(HDDST)能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定ACTH水平有助于提高库欣病和异位ACTH综合征的鉴别诊断。 促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH水平多数增高，少数在正常范围 。 (3)鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者MRI可能阴性。 二、垂体腺瘤手术治疗指征 垂体腺瘤手术治疗目的： 切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受 压产生的临床症状； 纠正内分泌功能紊乱； 保留正常垂体功能； 明确肿瘤组织学。 1．经鼻蝶入路手术： ①存在症状的垂体腺瘤卒中。 ②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。 ③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为ACTH瘤、CH瘤）。 ④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性ACTH明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。 ⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。 2．开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。 3．联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。 2．禁忌证： 经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。 ①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。 ②全身状况