抗凝药物合理应用整理版.ppt

Current management guidelines eference Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. 2012 ESC房颤管理指南强调：与华法林相比，NOACs简便、高效、安全 * 华法林妊娠警示分级X级，即有明确危害。华法林能够自由地通过胎盘屏障进入胎儿体内，有导致胎儿出血和引起胎儿发育畸形的潜在风险 对于中度肝损害的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用华法林妊娠警示分级X级，即有明确危害。华法林能够自由地通过胎盘屏障进入胎儿体内，有导致胎儿出血和引起胎儿发育畸形的潜在风险 特殊人群---肾功能不全 肌酐清除率（ml/min） ≤15 20≥x＞15 30≥x＞20 50≥x＞30 ＞50 达比加群酯 不推荐使用 无需剂量调整 监测肾功 无需剂量调整 利伐沙班 禁用 慎用 无需剂量调整 磺达肝癸钠 禁用 预防静脉栓塞：1.5mg qd UA/NSTEMI和STEMI：无需调整 无需剂量调整 低分子肝素钙 （速碧林） 避免应用，如用剂量减少25%-33% 接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗禁用 剂量减少25%-33% 无需剂量调整 依诺肝素 （克赛） 　 　 2000 AxaIU qd 无需剂量调整 华法林 无需调整剂量 特殊人群中的使用 肝功能不全 LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整 利伐沙班 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 达比加群酯 房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者，不推荐这部分人群应用 华法林 禁用于严重肝功能不足及肝硬化 既往有HIT病史患者 禁用肝素及LMWH 可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠 不能与血小板因子4结合 不与来自Ⅱ型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应 特殊人群中的使用 品名 注意事项 依诺肝素 ≥75岁老年人需在用药前评价肾功能 低分子肝素钙 磺达肝癸钠 接受重大手术时，≥75岁老年人应严格遵守首次给药时间（术后6~24小时） 华法林 ≥80岁、体型较瘦、联用多种药物的老年患者应根据INR值减量使用 利伐沙班 剂量根据出血风险、肾功能及全身状态决定，大多数情况下无需调整 特殊人群中的使用 相似的药物，用药过量时处理方式不同 肝素LMWH——鱼精蛋白 肝素：1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素 依诺肝素（克赛） 8小时内，鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100 AxaIU 8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每100 AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位 后12小时以上，则不需要注射鱼精蛋白 低分子肝素（速碧林） 0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素 低分子肝素（齐征）：1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品 药物过量时的解救 鱼精蛋白：1mg：0.1ml：100抗肝素单位 商品名 药品名称 规格 中和比例 （鱼精蛋白：肝素类药物） 1支药物所需中和用鱼精蛋白量 肝素钠注射液 2ml:12500U 1mg：150U肝素 83.3mg（8.3ml） 克赛 依诺肝素钠 0.6ml:6000AxaIU 少于8h： 100抗肝素单位: 100AxaIU； 8-12h: 50抗肝素单位: 100AxaIU 12h以上无需中和 少于8h： 60mg（6ml） 8-12h: 30mg（3ml） 速碧林 那曲肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 0.6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗Ⅹa活性的低分子肝素 26mg（2.6ml） 齐征 低分子量肝素钠 0.4ml:5000IU 1IU盐酸鱼精蛋白可中和1.6IU的本品 31mg（3.1ml） 华法林 Vit k1 磺达肝癸钠(安卓) 外科止血、血液置换，输注新鲜血浆以及血浆置换 利伐沙班 用药过量：活性炭； 出血：停药，对症处理，重组因子Ⅶa 利伐沙班 停药，对症处理，重组因子Ⅶa、凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ 药物过量时的解救 可能的药物相互作用 药物相互作用 品名 注意事项 肝素类 NSAIDs、右旋糖酐40、糖皮质激素 利伐沙班 CYP3A4和P-gp抑制剂：吡咯类抗真菌药 达比加群酯 P-gp抑制剂、诱导剂，SSRIs、决奈达隆 华法林 药物、食物 从传统抗凝药华法林向NOACs过渡，需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点。 当国际化标准比值（INR）小于2.5时即可直接