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常见神经系统感染性疾病的鉴别诊断 东直门医院神经内科 钟利群 提问 1：神经科症状? 2：神经科和哪些科关系最紧密？ 3：感染症状如何？ 1．神经系统感染的发展史 对神经系统感染的临床表现、实验室检测手段、诊断和治疗的认识和研究，已经经历了一百多年。特别是有关细菌、病毒、寄生虫等病原体感染的研究，随着科学的发展及分子生物学研究的突飞猛进，新技术的开发与应用，均有了很大的进展。对颅内慢病毒感染以及近代瘟疫、新型传染病――艾滋病对神经系统损害等病的研究，已引起世界性的关注和医学领域的高度重视。 1．1 神经系统的细菌感染 首次报道： 1805年法国医生Vieusseux首次报道了流行性脑脊髓膜炎的临床表现； 实验室检测： 1887年Weichselbaum再次报道本病，并从流行性脑脊髓膜炎病人的脑脊液中发现了革兰氏阴性双球菌，从而确定了流行性脑脊髓膜炎的临床及实验室检查的诊断依据。此后，对中枢神经系统的细菌感染性疾病的临床表现、实验室检测手段、流行病学和治疗等有了进一步的认识； 1．1 神经系统的细菌感染 抗生素的使用： Daniels报道，第一次世界大战时，因流行性脑脊髓膜炎的大流行，美国住院士兵的死亡率为33％，第二次世界大战时该病的死亡率降至3.6％，重要的原因是在1940年使用了磺胺嘧啶治疗流脑；1941年应用青霉素控制多种细菌；1944年链霉素诞生，并且开始联合使用；在选用抗生素中枢神经系统感染时，应注意到急性炎症期由于血管渗透性增加，很多抗生素均可以通过血脑屏障，但在炎症恢复期有些抗生素就不易通过血脑屏障，因此，提出了鞘内注射的方法； 20世纪60年代以后，众多抗生素相继问世，对神经系统感染疾病的控制起到了关键性的作用。 20世纪80年代由于广谱抗生素的研究和临床应用，耐药菌株得到有效控制；与此同时，主要的致病菌却发生了根本的变化。过去认为不致病的细菌，如绿脓杆菌和真菌已逐渐成为常见的致病菌，特别是厌氧菌感染已受到临床医生的广泛重视。 1．1 神经系统的细菌感染 CT、MRI的应用： 脑脓肿、硬脑膜外脓肿和霉菌性肉芽肿等颅内感染性疾病，在治疗除采用常规的抗菌治疗外，在脓肿包膜形成后在头颅CT的定位下行手术治疗。 20世纪90年代CT和MRI在神经系统感染性疾病中开始广泛应用。 1．2 神经系统的病毒感染 狂犬病：1804年Zinke将狂犬病狗的唾液接种到正常狗患狂犬病；1903年才认识到狂犬病毒为嗜神经病毒，并引起急性中枢性神经系统病毒感染性疾病。 急性脊髓灰质炎：1804年已认识和了解急性脊髓前角灰质炎病，但确认脊髓灰质炎病毒嗜微小RNA病毒科肠道病毒属中的一种，是在1909年Landsteiner和Popper将脊髓灰质炎死亡病人的脊髓乳剂给猴子注射，使之产生迟缓性瘫痪后才定论的； 1．2 神经系统的病毒感染 带状疱疹：1888年Boray提出带状疱疹与水痘的密切关系，并报道了相关方面的临床与实验，直到1905年Wetter等才明确指出两者是同一病原体，即水痘――带状疱疹病毒。该病毒主要侵犯并潜伏在脊神经后根神经节，当病毒被激活后可沿神经纤维侵入颅内。 1930年从患有流行性脑炎（昆虫病毒）和无菌性脑膜炎（淋巴脉络膜丛脑炎病毒）的患者中获得了病毒。此后，应用电子显微镜、组织培养和免疫学技术获得了很多感染神经系统的病毒。 在20世纪60年代，中枢神经系统感染的传统概念认为它是一种急性疾病，一般在数小时至数日内造成严重的神经系统功能障碍，以致危及生命，幸存者要有一个较长期的康复过程。病情轻重受多种因素影响，其中最重要的是病毒的特性，宿主的年龄和免疫状况。临床常见的病毒性脑膜炎、脑炎和脊髓炎是经典的神经系统病毒感染性疾病。 1．2 神经系统的病毒感染 慢病毒感染：在20世纪60年代中期，生物学界出现了一个新领域，即慢病毒和慢病毒感染。这种病原具有长期潜伏、缓慢增殖、造成神经系统进行性变性的能力。神经系统变性的特征是神经元空泡变性和胶质细胞增生，并出现淀粉样斑块。临床表现为亚急性进展性痴呆，常合并肌阵挛和其他神经系统症状。 因此，神经系统病毒感染性疾病分为3种。 寻常病毒――指已知、具有典型病毒特征的病毒，包括疱疹病毒、肠道病毒、虫媒病毒等，它们所造成的常见急性感染性疾病是脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎和脊髓炎等。 寻常病毒所致的慢病毒感染有缺损型麻疹病毒引起的亚急性硬化性全脑炎（SSPEL）和人类乳多空病毒引起的进行性多灶性白质脑病(PML），以及若干与病毒感染相关的免疫缺陷综合征，如进行性风疹全脑炎、进行性麻疹脑炎和巨细胞病毒脑炎。 非寻常致病因子所致的慢病毒感染有震颤病（Kuru），皮质－基底节－脊髓变性病（CJD)和有可能包括Alzheimer病在内的以痴呆为主要