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急性冠状动脉综合征的药物治疗 天津医科大学第二医院 张承宗 概念：3个主要含义：不稳定性心绞痛(UA)；无ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)；ST段抬高心肌梗死(STEMI) UA特点为无心肌坏死，60天内新发或恶化心绞痛或MI发生后24小时心绞痛。ECG可正常、ST段压低、T波倒置或非特异改变。 NSTEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECG可正常、ST段压低、T波倒置，新的束支传导阻滞或非特异性改变。 STEMI特点为严重胸痛，有心肌坏死。ECG可见ST段抬高。 本文着重讨论UA/NSTEMI的处理。 STEMI早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入（PTCA和支架术，PCI）和急症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，另有专题。 硝酸盐或硝酸酯类 药理作用 1.松弛血管平滑肌，动静脉扩张20~40ug/min，容量血管40~100ug/min，动静脉相等100ug/min 2.心脏动力作用 需氧减少：心室充盈压↓，心室容积↓，收缩压↓，射血时间↓ 需氧增加：反射性心率↑，反射性心肌收缩↑ 净效应：心肌需氧下降 3.保证心肌氧供 促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，解除冠状动脉痉挛 作用机制 通过内皮细胞内皮衍生松弛因子(EPRF)即一氧化氮(NO)，硝酸盐为供体，与内源性巯基作用产生鸟嘌呤核苷单磷酸(cGMP)，另外还可促进前列腺素合成。 药代动力学 硝酸甘油舌下、口腔粘膜喷雾、静脉、口服或局部给药,迅速转变成无活性代谢产物,即同分异构体1,2和1,3甘油二硝酸盐,均可见于尿中,半衰期很短在5分钟内。有机硝酸酯类包括硝酸异山梨醇,肝脏为主要代谢部位,通过谷胱甘肽硝酸酯还原酶去硝基变成2-异山梨醇-硝酸盐和5-异山梨醇-硝酸盐,后者对血管作用强大,均从尿排泄。5-单硝酸异山梨醇半衰期4～6小时左右,比母体长。血浆硝酸盐水平和发挥作用时间存在个体差异,慢性给药血浆清除率下降。 通过三种途径寻求长效制剂：①改变硝酸甘油的分子结构,得出长时间作用口服吸收的化合物;②组成随时间释放药物的口服制剂;③改变给药途径。硝酸甘油分子结构改变产生的硝酸异山梨醇和硝酸戊四醇酯(pentaerythritol tetranitrate)是长时间作用的口服剂。 药物种类、动力学、剂量 表－1 硝酸盐类剂量和动力学 药物 常用剂量 开始作用时间 峰作用 维持时间 舌下硝酸甘油 0.3～0.6mg 2～ 5min 4～8min 10～30min 硝酸甘油气雾剂 0.4mg 2～ 5min 4～8min 10～30min 舌下双硝酸异山梨醇 2.5～10mg 3～15min 15～60min 1～2hour 硝酸甘油粘膜膏 1～3mg 2～ 5min 4～10min 3～5hour 口服双硝酸异山梨醇 5～30mg 15-30min 45～120min 3～6hour 口服5-单硝异酸山梨醇 10～20mg 30-60min 90～180min 4～8hour 5-单硝酸异山梨醇缓释剂 40～50mg 60-120min 300min 8～12hour 口服硝酸戊四醇酯 10～40mg 30min  3～6hour 硝酸甘油油膏(2%) 1/2～2英寸 20～60min 60-120min 3～8hour 硝酸甘油皮肤斑帖剂 5～20mg 30～60min  60～180min 24hour 心绞痛的治疗 包括急性冠状动脉综合征中不稳定型心绞痛,尤其冠状动脉痉挛所致。急性发作,应用吸入和舌下含化制剂,甚至可用静脉滴注。维持治疗和予防发作,采用口服和皮肤制剂。 随机对照试验表明在改善病死率和病残率为终点方面，缺乏统计学依据，静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管痉挛的缓解和抗血小板作用。随机对