快速康复在结直肠手术中的应用.pptVIP

维护术中体温措施 提高手术室室温 患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占 90%，被动绝缘（Passive Insulation） 主动皮肤加温 输入液体和腹腔灌洗液加温： 1L 室温晶 体，使体温降低0.25°C 麻醉气体加温： 理论上给呼吸的气体加 温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温 优化术中输液、输血 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血 管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是 使用血管收缩药而不是大量输液。 围手术期体液治疗在FTS所有实施方案中发展 最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压,传 统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。 提供基本需要 关键：保证有效循环血容量，保障氧供 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂） 兼顾：酸碱平衡调节 首先液体治疗，稳定后营养支持 原则 过度补液 Lobo等研究发现过量补液可造成: -肠道水肿 -直接导致或加重术后肠梗阻。 -延长胃排空时间、排气排便时间 -组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合 -凝血功能 -增加心脏并发症 -增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率 限制补液 采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施,为控制补液创造条件。与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后： 减轻组织、肠道水肿 提高血清中白蛋白的相对水平 促进胃动力恢复 减少心肺并发症 减少伤口感染的发生率 减少吻合口瘘的发生率 补液种类、比例 用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应 胶体液：晶体液=1：2或1：1 输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙 术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加 若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿 晶体液的不利因素 输注胶体液 少量输入即可维持血压 减少组织水肿 快速充分恢复全身循环和微循环的血流 ，更好改善组织氧合 维持血浆渗透压，减少渗出 为什么输注胶体液 目标导向体液治疗（GDT） 中心静脉压（CVP）：8-12mmHg 输液：晶体，胶体 平均动脉压（MAP）： 65mmHgMAP90mmHg 血管活性药物 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：ScvO270% HCT〈30%，输红细胞 HCT30%，心肌收缩药物 尿量0.5mlkgh 手术病人 术中液体输注4-6ml/kg/h 术中限制性补液 微创手术 微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应, 但确实减轻了炎症反应和免疫功能抑制,改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹。 无论采用何种术式,规范化手术技术和对组织轻柔的 操作才是FTS手术技巧层面的关键,只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造 条件。反之,可导致手术野严重渗液、渗血,就必须放置 腹腔引流,否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。 快速康复外科的术后处理 继续液体治疗 留置硬膜外导管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药 不常规留置胃肠减压管 术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管 早期饮水与进食、下床活动 每日制定治疗与护理计划，明确出院标准 术后早期进食 传统观点： 1.胃肠道休息 2.胃肠减压 ---恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面 恢复,但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前 提。研究发现,小肠在术后12~24 h内就恢复蠕动,胃 为24~48 h,而结肠需要3~5 d。 ----多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受 经口饮食。 　　 早期进食理由 胃肠功能恢复的生理指标:患者能够耐受经口饮 食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状 新的麻醉剂使用：缩短了胃肠功能恢复时间 内脏分泌与吸收 7-8L 液体/d与饮食无关