急腹症诊断思路和处理要点.pptVIP

急腹症的诊断思路和处理要点 急腹症是指以急性腹痛为主要症状的一组临床综合症，临床上十分常见；涉及内科、外科、妇科、儿科等临床科室；病情变化快，也非常复杂，；处理非常棘手。如果诊断思路出现偏差，会导致整个治疗失败，严重者将会导致医疗事故或致病人残废或死亡。因此应当引起我们临床医师的高度重视。误诊误治者在临床并非罕见。 概念 急腹症的急是指短期内发生的腹痛，即几分钟、十几分钟、几小时、十几小时、几天、十几天；通常是指3—7天以内发生的腹痛。（超过半月以上的腹痛不在本课题范围内讲解）除腹痛外，尚可出现腹胀、腹泻、呕吐、发热、乏力、全身疼痛、呼吸困难、便秘、血尿、尿潴留等等。 急腹症的诊治程序 1、收集资料（问诊、查体、辅助检查） 2、分析判断 3、处理要点 。  —、腹痛的特点（问诊技巧） （一）发病情况： 包括发病的诱因、起病的轻重缓急、症状出现的先后、主次和演变过程等。如：腹部的闭合性损伤后出现的腹痛应考虑内出血、空腔脏器破裂；饱食后出现的腹痛应考虑胆囊炎、胰腺炎；饥饿状况下出现的腹痛考虑溃疡病穿孔，长期高血压状况下的腹痛要考虑腹腔脏器血管痉挛或腹主动脉瘤、运动后出现的腹痛应考虑肠扭转或尿路结石； 先发热、后出现的腹痛应考虑内科性疾病如：肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎；炎症性疼痛，起病时疼痛较轻、能耐受、按压可使疼痛缓减；以后疼痛加重、固定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭转情况下发生的腹痛；起病时为突然腹痛，呈持续性，十分剧烈并迅速波及全腹，且有生命体征和一般状况改变。有的症状典型、有的症状隐匿；需要我们去伪存真、去粗存精、科学分析判断。 （二）腹痛的性质： 腹痛的性质一般分为三种情况： 1）持续性隐痛或胀痛，多数是炎性或血性刺激腹膜的表现； 2）阵发性绞痛多是腔道阻塞后痉挛收缩的结果；它可以反映出梗阻的性质和程度；如胆道蛔虫病的阵发性绞痛频繁，而胆结石病则阵发性疼痛较少，除非结石崁顿；肠道不完全性梗阻疼痛较轻，完全性梗阻则疼痛剧烈。 3）既有持续性疼痛又有阵发性加剧者多表示炎症与梗阻并存。在病理上炎症与梗阻往往互为因果，炎症后的组织水肿可以加重腔道梗阻，而梗阻后的引流不畅也会导致感染及感染加重；所以绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻的阵发性绞痛至发生血运障碍后将成为持续性疼痛阵发性加剧的表现。胆道梗阻一旦发生感染，情况也是如此。 （三）腹痛的程度： 腹痛的程度个体差异性很大，一般来说：急性炎症性腹痛多为胀痛或钝痛，病员多能耐受如急性兰尾炎、肠系膜淋巴结炎、急性肠炎等等；胆道或肠道梗阻时的疼痛多较剧烈，特别是完全性梗阻者表现为辗转不安、捧腹弯腰、满床翻滚、大汗淋漓、面色苍白。溃疡病穿孔、肠扭转、病理性肠穿孔等发病时，最为剧烈，常伴有休克。 （四）腹痛的部位： 对病变的所在部位有定位意义。如病变的性质已基本明确，结合腹痛的部位，一般不难确定病变在哪个器官。如急性炎症性疼痛固定在右下腹部时多伴系阑尾炎，痛在右上腹部多半系胆囊炎；痛在上腹部多半系溃疡病穿孔，痛在下腹部某处开始多伴是肠穿孔；肋季部外伤后疼痛，有内出血表现者多为实质脏器破裂出血。特殊部位的转移性或放射性疼痛有较典型的诊断价值，如先在上腹部或脐周痛以后转移至右下腹痛为阑尾炎特点；放射到侧腹部及会阴部的绞痛，常为输尿管结石的表现。放射到肩部及背心的上腹部疼痛多伴提示为肝胆疾病。 腹痛的部位与脏器胚胎起源的部位有关，如：十二指肠、肝胆胰脾源于前肠其疼痛在上腹部；而小肠到脾曲疼痛在中腹部、脐周；降结肠、乙状结肠、直肠源于中肠，其疼痛在下腹部。 内脏性腹痛痛阀较高，疼痛范围不定，疼痛性质个人耐受情况及脏器结构有关；常有迷走神经兴奋性反应，如呕吐、面色苍白、血压下降；可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎、胆石症的Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带，体位变化也有一定关系。 （五）胃肠道症状： 急腹症除腹痛症状外，常有的第二大症状为：恶心、呕吐；腹痛后早期出现的呕吐为反射性；就肠梗阻论随之的频繁呕吐多为高位性肠梗阻，而低位性肠梗阻出现的时间较晚，呕吐次数也不如高位肠梗阻频繁，且有粪便样臭味或肠内容物呕出。了解大便情况对诊断有很重要线索。腹腔内的炎性病变由于肠蠕动受到抑制，常可出现便秘，肠腔内的炎症病变可使肠蠕动增强而出现腹泻；直肠内的炎症常有里急后重感及粘液便；盆腔内的炎症改变可使大便次数增多且有粘液便；完全性肠梗阻一般不排气不排便；肠套叠时则常有粘液性血便。 （六）既往史及相关症状 既往有长期上腹部胀痛或饥饿性疼痛、食欲不振的病史或既往有口服刺激性药物史而突然出现上腹部剧痛应想到溃疡病穿孔；右上腹部反复疼痛并牵涉背心痛应想到肝胆疾病；腹部有手术、外伤、炎症病史者，再次腹痛应想到粘连性肠梗阻的可能；腹腔内有一般性炎症常合并有不同程度的发热；有化脓性病变可有寒战、高热；