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?斜视检查与手术方案的选择 沈 勤 术前检查 斜视手术的最终目的：恢复双眼视和美容 病史 发病时间：先天性麻斜及非调节性斜视＜1岁以内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后发病，双眼视已基本建立，预后较好。 外伤史：闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。 治疗史：戴镜（调节性内斜）、手术 家族史：间外、眼外肌广泛纤维化 术前检查 感觉功能 运动功能 术前检查 感觉功能： 视力（眼球震颤、L型挡板、头位 ） 屈光（6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反） 双眼视觉状态 网膜对应 融合范围 立体视觉 有无抑制 术前检查 网膜对应 正常视网膜对应术后获得双眼视机会多 异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。 检查方法：同视机Ⅰ级画片、线状镜、后像法 先内主张早期手术，使其在5岁前有机会发展双眼视。 术前检查 融合范围 检查方法：同视机Ⅱ级画片（-4 。 ～+30。=34 。） 融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生。 术前检查 立体视觉 检查方法：同视机Ⅲ级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图（40 ～60秒弧) Titmus立体图：采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度，无立体感。存在单眼线索，辨别假阳性。 术前检查 有无抑制 有抑制时表现为：显斜不复视，无生理复视，障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三绿点，线状镜，同视机 术前检查 运动功能： 单眼运动（内、外、上、下） 双眼运动（辐辏、分开，集合近点﹥10CM辐辏功能不足，诊断眼位、配偶肌） 斜视角测定（两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏） 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动 术前检查 斜视角测定 Kappa角：视轴和眼球的光轴（垂直于瞳孔中心的直线）之间的夹角。大于10?o 有临床意义。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。 遮盖法、同视机Kappa角画片 术前检查 斜视角测定 三棱镜法 口诀：三棱镜尖端指向眼位方向 Maddox杆法 口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线高眼位低。（即眼位与物像是相反的） 术前检查 同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏 1、性质：水平或垂直？ 2、哪个方向分离最大？ 3、周边物像是哪个眼？ 术前检查 牵拉试验（主动、被动、麻痹、限制） 有无眼震（特发性、代偿头位、隐性、显性） 有无分离运动（不遵守Hering法则、DVD、DHD） 术前检查 术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。 术前检查 结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案： 保守治疗/手术治疗？ 何时手术？ 手术眼？ 手术肌肉？ 术式？ 手术量？ 手术目标 恢复双眼视觉 美容 一、手术起点 水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△为手术起点 垂直斜视10△，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关（+5△ ++10 △ +++15 △） 旋转偏斜超过10?o，提示存在旋转斜视。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术（交通事故、上斜肌前半部分矢状移位） 手术量经验值:  一般每退或缩1 mm 内直肌管5-6? 外直肌管2-3? 映光 （外斜） -10? 单退7 mm（-15? ~ -20?单退8 mm） -15? 确实外展过强型或基本型 -25? ~ -30? 双退6 mm -30? ~ -35? 双退7 mm -40? 双退7.5 ~ 8 mm 映光 （外斜） -20? 退6mm 缩4 mm -25?