危重病患者持续肾脏替代治疗协和杜斌.pptVIP

危重病患者的持续肾脏替代治疗 北京协和医院 杜 斌 病例摘要 男性, 74岁, 病历号 既往史 I型糖尿病18年 糖尿病肾病 高血压病史5年 口服络活喜, 倍他乐克等药物 平素BP 160 – 180 / 70 – 90 mmHg 病例摘要 2007年7月25日入院 发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天 1周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗 3天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少 静脉泵入NG 100 ?g/min, 控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 ?mol/L, UO 500 ml/d (速尿400 mg/d) 血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解 病例摘要: 体格检查 GCS E4V5M6 BT 36.2?C HR 70 bpm RR 20 bpm BP 103/45 mmHg SpO2 98 – 100% (鼻导管吸氧5 lpm) 病例摘要: 实验室检查 CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215 Chemistry (Aug 2): Na 140 mmol/L Cl 97 mmol/L K 4.2 mmol/L Cr 745 ?mol/L BUN 31.14 mmol/L CK-MB 6.8 u/L cTnI 11.56 ?g/L GLU 21.5 mmol/L 病例摘要: 尿量 病例摘要: 临床决策 下一步的治疗措施: 输液治疗? 升压药物? 利尿药物? 间断肾脏替代(IHD)? 持续肾脏替代(CRRT)? 病例摘要: MAP与组织灌注 病例摘要: MAP与组织灌注 内 容 内 容 ICU中的急性肾功能衰竭*: BEST Kidney 患病率 1738/29269 (5.7%, 95%CI 5.5 – 6.0%) 诱发因素 感染性休克 (47.5%, 95%CI 45.2 – 49.5%) 住院病死率 60.3% (95%CI 58.0 – 62.6%) *少尿( 200 ml/12 hr)或(或)明显的氮质血症(BUN 84 mg/dL) ICU中的急性肾功能衰竭*: BEST Kidney ARF患病率(Vincent JL. Contr Nephrol 2001; 132: 1-6) 患病率: 差异极大 (1 – 25%) 可能由于不同人群以及定义的差异导致 急性肾功能衰竭的定义 近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章 28个定义无一相同 妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究 急性肾功能的定义 问卷调查 接受调查者的基本情况 ARF的定义 RRT的选择 560名接受调查者 西欧(75%), 东欧(11%) 肾内科医生(52%), ICU医生(36%) 急性肾功能的定义 共计199个不同的ARF定义 肌酐: 58个临界值(1.5 – 10 mg/dl) 尿量: 33个临界值(0 – 950 ml/24 h) ARF的定义与诊断: RIFLE标准 RIFLE标准 预后 Pubmed检索 检索词: [RIFLE] AND [renal failure] 终点 根据RIFLE标准对患者进行分类 病死率资料 RIFLE标准 预后 RIFLE标准 预后 急性肾损伤(AKI): 患病率 RIFLE标准 预后 RIFLE标准 预后 病死率的比数比(OR) RIFLE-无AKI 1.000 (reference) RIFLE-Risk 3.030 (1.732 – 5.299) RIFLE-Injury 6.598 (3.141 – 13.860) RIFLE-Failure 18.325 (9.147 – 36.713) 内 容 心脏外科手术后ARF的原因(n = 646) 心脏外科手术后ARF的治疗(n = 646) ARF的治疗措施 ARF的治疗: 肾前性因素 肾脏灌注 RPP = MAP – IAP 影响因素 血管内容量 灌注压 ARF的治疗: 肾脏灌注压 平均动脉压的目标并无绝对数值, 应当根据患者基础水平个体化治疗 仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压 用于治疗低血压时, 无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险 腹腔内高压可导致肾脏灌注降低, 从而产生AKI 健康及疾病状态下的自身调节机制 疾病时自身调节机制丧失 MAP应当维持在何水平? 无创血压不准确 高压时读数过低 低压时读数过高 有创血压及无创血压的数值并不相等 MAP的维持: 技巧 核实患者平时的MAP 患者家属 病历资料 检查目前MAP的测定方法 无创 vs. 有创 测定无创与有创血压的差值 内 容 肾脏的生理功能 肾脏替代治疗 vs. 肾脏 滤器剖面图 滤器清除物质的原理 超滤(ultrafiltrati