颅脑损伤手术指征及禁忌-(精选·公开·课件).ppt

颅脑损伤手术指征及禁忌 一、颅骨骨折——颅盖骨折 颅盖骨折的治疗原则是手术复位。手术指征： （1）骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上； （2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者； （3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术整复或摘除陷入之骨折。若缺损过大，则应留待日后择期修补。术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。术后应密切观察以防出血。 一、颅骨骨折——颅底骨折 颅底骨折多数无需特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤。耳鼻出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。多数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。伴脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤，需给予抗生素治疗。 二、急性硬膜外血肿 急性硬膜外血肿，原则上一经诊断即应施行手术，清除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。 手术指征： ⑴意识障碍程度逐渐加深； ⑵颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； ⑶有局灶性脑损害体征； ⑷在非手术治疗过程中病情恶化者； ⑸儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术； ⑹尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，颞部20ml，幕下10ml，或血肿虽不大但中线移位0.5cm)，脑室或脑池受压明显者； ⑺横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。 二、急性硬膜外血肿 手术禁忌： （1）濒死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人； （2）国外观点：大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为无论是否手术，预后都很差。 三、急性硬膜下血肿 手术指征： （1）急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10mm，或中线移位5mm的病人，需立刻采用手术清除血肿； （2）急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位5毫米、GCS评分?9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降2分，应该立刻采用外科手术治疗； （3）对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分?8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。 四、慢性硬膜下血肿 手术指征： （1）临床出现颅高压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征； （2）CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、单侧血肿导致中线移位10mm； （3）无临床症状和体征、CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm、中线移位10mm病人可采取动态临床观察。 五、急性脑内血肿和脑挫裂伤? 手术指征： （1）对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗； （2）额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗； （3）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg，CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗； （4）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 六、急性颅后凹血肿 手术指征： （1）?后颅凹血肿10ml、CT扫描有占位效应（四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水），应该立刻进行外科手术治疗。 （2）后颅凹血肿10ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征像或有轻微占位征像的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行不定期的CT复查。 七、注意 1 .颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析，才能做出合理判断。 2.上述标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。 * *