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外科感染原因及对策医学
外科感染原因及对策 北京市红十字会急诊抢救中心 张连春 感染时临床外科术后常见的并发症,轻者增加病人的痛苦、延长住院时间,当严重感染和感染休克是病人死亡主要原因。近20多年来,经过众多专家学者的努力和研究,术后感染率和死亡率明显下降。但避免术后感染仍是医生的重要课题。 一、手术切口分类与术后感染率: 1、清洁切口: 局部无感染和创伤,手术操作未涉及空腔脏器(胃肠、呼吸道),如发生感染,多来自外界,以金黄色葡萄球菌多见。感染率1~1.5%,如超过2%,应认真查找原因。 2、清洁但可能污染的切口: 手术中涉及胃肠、呼吸道的操作,术中空腔脏器内容物少量溢出。术后感染率5~10%,致病菌一般为部位常驻细菌。 3、污染切口: 手术区有急性炎症,但无脓液及大量胃肠内容物溢出。切口感染率15~20%。致病菌多为术区常驻细菌。 4、感染切口: 术野化脓或空腔脏器穿孔,局部严重创伤或开放伤口超4小时以上。感染率40%。 二、全身情况与术后感染的关系: 全身情况与术后感染密切相关,机体防御功能低下,代谢紊乱等,与切口感染密切相关。 1、糖尿病: 此类病人术后主要威胁是感染,因为长期糖尿病患者代谢紊乱,有利细菌生长,抑制白细胞移动、吞噬功能下降,抗体生长减少,机体抵抗力低下,高于一般感染7.1% 2、长期使用激素的病人: 潜在危险是抑制机体对感染的反应,包括抗体的形成,血管的反应性、白细胞功能及愈合过程中毛细血管与成纤维细胞的形成,其感染率是不用激素同类病人的两倍 3、营养不良: 营养状态与感染的关系已经有了更进一步的认识,特别强调蛋白质的补充。研究报告证实,血浆蛋白提高以后,许多免疫功能指标得到改善,这是因为抗体合成需要有蛋白补充,凡低蛋白血症病人,术后感染率明显上升。 4、身体远位存在感染病灶: 其感染率为18.4%,所以择期手术病人,应先治愈远处的感染灶。 5、休克: 术前或术中休克未能尽早纠正,影响各部位血流灌注,进而引起感染的发生与发展。 6、年龄因素: 周岁以下儿童,免疫功能尚未完善,白细胞杀菌功能低下,术后感染率高。 7、肥胖病人: 脂肪层厚,血流量低,相对缺血,组织已坏死,已发生感染。 三、手术操作与术后感染的关系: 感染的形成决定两个方面,一是细菌数量和毒性力,二是机体免疫抵抗力两者抗衡的结果,决定感染是否发生或发展。有人对手术切口进行对照研究证明,皮肤存少量常驻菌,有的发生感染,而有的不发生感染,手术部位组织生理状态非常重要。 1、留有不健康的组织或坏死的组织: 健康的组织能抑制细菌的生长。失去活力的组织能提供细菌繁殖条件。所以术中过度牵拉、过度电切、电凝、分离都可造成组织损伤。 2、异物: 异物是脓肿形成的条件,创腔需彻底清除外,皮下避免应用过粗或过多的缝合线进行结扎和缝合。 3、血肿与死腔: 特别提示皮肤切口各层次、不能留有死腔或血肿,不利于组织愈合,利于细菌侵入和繁殖。有人实验研究,对皮下血肿种植大肠杆菌,结果是有血肿与无血肿两种差异非常大。 4、局部血流障碍: 凡对切口边缘压迫30分钟以上,其切口感染率明显上升。当局部创伤存在,组织肿胀,供血供氧受限制,伤口所需胶原纤维合成直接受到影响,机体抗感染能力下降。(所以必要时置引流和减张减压) 5、手术时间与术后感染关系: 大量资料表明,手术时间每增加1小时,感染率成倍增长。创腔暴露时间越长,细菌数量也逐渐增多,组织干燥、牵拉、失血程度加重。 四、手术感染的致病菌与其来源 外界环境——外源性感染 手术致病菌来源 身体本身常驻菌——内源性感染 外源性感染:想确定是否外源性感染是个复杂的 问题 · 一般通过调查“清洁手术”术前正确的皮肤准备得到证实,这样本身带菌可能性小。 ·外源性感染主要致病菌是金黄色葡萄球菌,此病菌特点是耐干燥,在空气尘埃中能存活几个月,易被携带。 ·盛行一时的空气层流能减少空气中细菌量5-9倍,可手术切口感染仍未下降,实践证明不理想,造价昂贵,收效甚微,现已不提倡。 ·防止外源性感染,近百年来,
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