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子宫上皮内瘤变的诊断及处理 导读 子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是子宫颈癌。子宫颈癌发生前常有一个相对较长时间的子宫颈上皮内瘤变存在，尽早对子宫颈上皮内瘤变实行干预可以阻断子宫颈浸润癌的发病率和死亡率。本课程将详细介绍子宫颈上皮内瘤变的诊断及处理方法。 学习目的 明确CIN的诊断及分级标准。 掌握CIN1-3级原位腺癌的处理及复发，坚持CIN的治疗，并了解其治疗后随访状况。 学习几种切除性治疗方法的比较应用。 掌握青少年及妊娠期CIN的处理。 内容概括 1、CIN的概括 2、CIN1的处理 3、CIN2/3的处理 4、原位腺癌的处理 5、CIN治疗后的随诊 6、复发、持续CIN的治疗 7、几种切除性治疗方法的比较应用 8、青少年CIN的处理 9、妊娠期CIN的处理 一、CIN的概况 NCCN指南 21岁前不行筛查 21-29岁细胞学检查一次/3年 30-36岁HPV+细胞学检查一次/5年 65岁既往筛查连续（一）者可终上筛查 CIN的诊断 CIN的诊断：确诊有赖于子宫颈组织病理检查。 CIN的诊断坚持“三个阶梯”筛查—细胞学—阴道镜—组织病历学检查。 HPV16，18(+)—阴道镜检查。 CIN的分级 CIN1级：轻度不典型增生，不典型细胞局限于上皮下三分之一（下层） CIN2级：中度不典型增生，不典型细胞局限于上皮下三分之一至三分之二（中层） CIN3级：中毒不典型增生（包括原位癌）。病变细胞几乎全部占据上层全层。伴核分裂相增多，极性消失。 CIN的发生率 美国调查：CIN1 100万/年 CIN2-3 50万/年。 最近的调查发生率稍低：CIN1 1.2‰ CIN2/3 1.5‰。 二、CIN1的处理 CIN的处理（一） 诊断符合率：病理诊断一致性较差，一项大样本的研究显示：初次诊断后，再经专家委员会审核，仅43%为CIN1，41%为正常。13%为CIN2/3。 有研究指出CIN1患者LEEP术后10-15%诊断为CIN2/3。 CIN1的处理（二） 自然转归：自然消退率57~90% 非高危HPV感染。低度病变（LSIL）全部消退。 高危型HPV感染70%转为正常。 进展：11%进度为CIN2/3，0.3%进展为癌，32%不变。 自然转归时间： 不管HPV型别91% LSIL在24-36个月内自然消退。 CIN1的处理（三） 观察随访：第12个月测高危型HPV—如（-）。常规随访HPV（+）阴道镜检查及治疗。 第6个月和12个月做2次细胞学检查—如（-）常规随访（+）阴道镜检查及治疗。 6个月复查一次HPV-连续2次阴性常规随访。连续二次阳性—阴道镜检查及治疗。 CIN1的处理（四） 注意：24个月内CIN1进展为CIN2/3并不常见。 CIN1在短期内确诊为CIN2/3病变。常常因为初次阴道镜漏掉的病例。 CIN1后随访2年间确诊CIN2/3病变分别为13%，12%。 初次阴道镜及病理（一）2年间确诊CIN2/3病变为12%。 CIN1的处理（五） 消除性治疗： 条件：阴道镜满意。宫颈管外病变，无条件随访，要求手术。 治疗方法：激光气化，冷冻等。 优点：创伤小、简单、门诊可进行。 缺点：缺乏病理诊断。有可能漏诊早期浸润癌。 CIN1的处理（六） 切除性治疗： 条件：阴道镜不满意，病变延伸到宫颈管复发性CIN，先前细胞学为HSIL，无明确意义的不典型腺细胞。 方法：LEEP术，冷刀椎切（CKC） 优点：有明确的病理，能达到颈管病变的深度。 缺点：切除范围大，创伤大，颈管粘连。对生育有影响。 CIN1的处理（七） 切除治疗： 意义：明确诊断CIN1中10%的椎切标本，显示为CIN2/3，切除病灶达到治疗目的。 特别是细胞学为HSIL的CIN，leep术后84-97%为CIN2/3。 强调：CIN1行全宫切除作为首选不可取。 三、CIN2/3的处理 CIN2/3的处理（一） 自然消退：43%的CIN2；32%的CIN3会自然消退。 持续存在：35%的CIN2，56%的CIN3。 进展：22%的CIN2，12%的CIN3。 建议：对CIN2以上的病变不建议观察，需及时治疗。 CIN2/3的处理（二） 阴道镜满意的CIN2/3 方法：消除性或切除性治疗。 消除：激光气化、冷冻、电凝。 切除：LEEP术，冷刀切 病理。 CIN2/3的处理（三） 疗效：文献报道，两种方法的疗效，无置著性差异。 miltchell报道：390例中139例冷冻、121例激光、13例LEEP。病变持续存在5%、4%、3%。病变复发19%、13%、13%无差异。 CIN2/3的处理（四） 消除性治疗： CIN2/3采用消除性治疗虽然创伤性小，但早期浸润癌的漏诊的可能性比CIN1会更大。 切除性治疗： 有明确的病理切缘干