常见病原菌(包括耐药病原菌)抗菌药物治疗.pptVIP

常见病原菌(包括耐药病原菌)的抗菌药物治疗 马鑫亮 哈尔滨医科大学附属第四医院 抗菌药物的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感或耐药，即对细菌药物敏感试验的结果而定。有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应的标本，立即送细菌培养和药敏试验，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据结果调整给药方案。 一、经验性抗菌药物选药依据 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗。 所谓经验性治疗不是凭个人意志随意制订的用药方案。良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好的经验性治疗基础上的用药方案。不仅仅是个人的经验，而且应结合中外学者多年来总结积累修正的经验，应该是建立在循证医学的基础上的经验用药。 院内或院外感染，最可能的致病菌；本地区及所在医院细菌的耐药性动态；所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效；抗菌药物药动学（PK）/药效学（PD）基本知识如半衰期、组织的浓度等；是否已用过抗菌药物、无效的原因；是否存在免疫功能低下；是否是特殊人群，如老年患者、新生儿、小儿、妊娠期或哺乳期患者、肝、肾功能减退患者。 二、在临床治疗中，应关注下列病原菌（包括耐药菌）引起感染的药物治疗 （1）肺炎链球菌（包括耐药菌） （2）葡萄球菌（包括MRSA、MRSE、MRSCN） （3）肠球菌（包括HLAR、VRE） （4）铜绿假单胞菌 （5）鲍曼不动杆菌 （6）嗜麦芽窄食单胞菌（嗜麦芽寡养单胞菌） （7）产ＥＳＢＬ的革兰阴性杆菌 （8）产Bush-I型β-内酰胺酶又称Ａmpc酶的革兰阴性杆菌 （9）产碳青霉烯类酶的细菌 （10）真菌主要是白色念珠菌 国内有报道，由于第三代头孢菌素和氟喹诺酮类的广泛应用，革兰阳性菌有上升趋势。有学者对2419株菌的分析，革兰阳性菌占21%，革兰阴性菌占50%,真菌占29%。 革兰阳性菌——肺炎链球菌中，耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）占10～25%，对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）占25～30%。 革兰阳性菌——葡萄球菌中，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）占50～90% 革兰阳性菌——肠球菌中，耐万古霉素肠球菌（VRE）占0～5%，耐氨基苷类肠球菌（HLAR）占60%。 1.对肺炎链球菌的抗菌药物选择 肺炎链球菌仍然是引起社区获得性肺炎的最常见致病菌。 （1）对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP），可首选青霉素G，或阿莫西林或大环内酯类如红霉素、阿奇霉素等。 （2）对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP）， 青霉素和氨基青霉素类如阿莫西林等仍可选择，但需加大剂量；也可选用头孢菌素类或氟喹诺酮类或万古霉素类。必要时可联合用药。 （3）对耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），主张首选 氟喹诺酮类，也可选用头孢菌素类或β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦等及碳青霉烯类；万古霉素和替考拉宁（太古霉素、肽可霉素）。 （4）对青霉素和大环内酯类耐药的肺炎链球菌： 1）万古霉素+头孢曲松是较好的治疗组合。 2）磷霉素（ i.v.gtt B.i.d），1小时后再用头孢噻肟钠（ i.v.gtt B.i.d）或克林霉素（ i.v.gtt B.i.d） （5）对老年或重症社区获得性肺炎，做为经 验治疗可联用β-内酰胺类和大环内酯类，其目 的是同时覆盖典型与非典型致病菌，但应注意给 药方法。 （6）氟喹诺酮与大环内酯类联合适用于革兰 阳性菌引起感染的治疗。 在PRSP的治疗上，美国胸科协会建议： 若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度 （MIC）≤2mg/l，可选用头孢呋辛、大剂量阿 莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢 曲松或新氟喹诺酮类； 如果MIC≥ 4mg/l，则建议应用新氟喹诺酮 类、万古霉素或克林霉素治疗。 新氟喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替