急性胸痛评估发现和诊断acs.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Lecture Notes * * * * * * * * * * * ACS的预后分类策略 4.A. 可能不是缺血: 低危 需满足以下每项 病史不提示缺血 EKG正常, 与以前比较无变化 EKG 无特异性改变 心肌标志物阴性 * ACS的预后分类策略 4.B. 稳定型心绞痛: 低危 需满足以下每项 2周以上症状无变化 长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变 EKG正常、无变化、非特异性 心肌标志物阴性 * ACS的预后分类策略 确定性非缺血:不良事件非常低危 满足每项 明确的非缺血性症状病因的客观证据 ECG正常，无改变, 非特异性 心肌标志物阴性 * ACS 急诊观察单元 经过在胸痛单元观察后，约82%的患者可以离院 0, 3, 6, 9 h序列酶学检查 系列EKG检查 可继以超声心动图和负荷试验排除 ACS * 易漏诊的ACS “错误”的年龄：＜50或＞65-70 不典型症状 症状少 先前无心绞痛或冠心病史 几乎正常或非特异性ECG 女性 少数民族 反复被引用的容易漏诊的高危因素 * 漏诊的AMI 3077病例，多中心研究 入院58%，其中26%为AMI 漏诊率4%，另17例为延迟诊断 总漏诊率为7.3% ?漏诊病例可通过更好地ECG判断而避免 Am J Cardiol 1987;60:219-224 * 尸解证实漏诊的AMI 约1/2的AMI被漏诊（47/100） 四个关键因素： 对实验室结果过分依赖 未重视有提示意义的实验室结果 不典型症状 未将AMI纳入诊断考虑 JAMA 1983;250:1177-1181 * ECG漏诊导致AMI漏诊 CCU多中心研究 UA未纳入 ?的漏诊AMI有ST段抬高 70%的漏诊AMI有ECG异常 Annals of EM 1993;22:579-582 * 急诊早期漏诊AMI 421例AMI病例，22.3%延迟入院 四个因素导致早期漏诊： 患者认为症状为良性原因 有先前可以缓解的相似症状 患者并未因症状而受扰 到急诊后症状缓解 患者的感受会影响医师判断 Cardiology 2002;98:75-80 * 处理 AMI漏诊率 = 2% CP单元、 系列酶学标志物检查、影像学检查和负荷试验有助于将漏诊率降到0% 在做出判断前应收集足够的信息 * 处理 安全出院: 尖锐，定位明确，可因体位、呼吸、触诊复制疼痛，无既往心绞痛和心梗诊断 密切留观: 难以解释的内脏性疼痛 除非辅助检查排除ACS 密切随访! * 谢谢聆听！ * * * （九千五百万） * * * * * * * * Location: central chest Quality: squeezing, pressure, heaviness Radiation: arm(s), neck, jaw Associated symptoms: dyspnea, diaphoresis, nausea Eliciting factors: exertion Relieving factors: rest, nitroglycerin * * * * * * * * * * AMI的可能性 安全 低危 胸膜性 体位性 可复制 刺痛 可能低危 非劳力性 小范围非乳房下 可能高危 压榨感 与既往ACS类似 伴随恶心/呕吐/出汗 高危 放射到肩臂 与劳力相关 JAMA 2005:294: 2623-2629 没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医师预测非ACS或AMI * 不典型就是“典型” 任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和病人的生活 漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中原因，我们就可能将其降到1/1000或1/10000 总是有些错误就会让患者总是遭些罪 * 识别主动脉夹层 撕裂样疼痛？ 以最剧烈程度起始？ 向背部、腹部、腿部放射？ 必须询问并记录以下三个问题 是否： 如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题 * 既往史增加ACS风险 冠脉搭桥 支架 PCI 先前异常的超声、运动试验、扫描 异常的ECG ASA或NTG的医嘱 * 主要的危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 家族史 肥胖，少动 A型发怒，被压抑性发怒 * 危险因素是否真的有用？ 在急诊科，危险因素作用不大 男性：糖尿病、家族史只轻度增加可能性 女性：无 注意： 危险因素主要用于人群，在对特定病例评估时，没有危险因素并不能降低ACS的