浅谈肺部感染诊治.pptVIP

安徽省立医院 重症医学科 刘宝 教授 %T＞MIC的最大化 增加每日给药次数 延长点滴时间 或持续给药 * * 肺部感染相关的评分系统 包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、 肝脏疾病、充血性心力衰竭脑血管疾病、肾 脏疾病、精神状态改变、呼吸频率≥30次分、收缩压90mmHg、体温35℃或≥40℃ 、脉搏≥125次分、动脉血气分析PH7.35、血尿素氮≥l lmmol/L、血钠130mmol／L 、血糖≥14．0mmol／L、红细胞压积30％、P02 60mmHg 和胸腔积液20个参数。 年龄加上其余19个参数(评分从10分到30分不等)算出总分(女性患者减去10分)。 总分《50、51-70、71-90、91-130和130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。 肺炎PSI评分： 包括意识改变(Confusion,C),血尿素氮7mmol/L(Urea,U),呼吸频率30次/分(Respiratory rate,R),血压(Blood pressure,B)收缩压90mmHg或舒张压60mmHg,年龄65岁。 每符合一条为1分，总分从0分到5分。 CURB—65评分: 临床肺部感染评分(CPIS) 最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素。 推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（Grade 1B）或不伴有休克 的严重全身性感染后一小时内应用抗生素（1D提高到1C）。 2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物,对所有可能致病菌（细菌 和[或]真菌或病毒）有效且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（Grade 1B）。 1、快速、充分、有效使用抗生素---2012感染性休克指南 重症肺部感染的临床管理 Chest 2000; 118:146–155 Crit Care Med 2006; 34:1589–1596 早期合理应用抗生素与肺部感染患者病死率 2、宿主因素 3、病原学评价 4、药物的选择评估（PK/PD） 重症肺部感染的临床管理 选择充足的用量：安全性高的药物 选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物 2、改变滴注时间：持续滴注，延长输注时间，提高效率 Mean serum concentrations of piperacillin in septic critically ill patients 持续滴注 间断推注 Int J Antimicrob Agents.?2006?Aug;28(2):122-7 A wide range of studies prove that the application of continuous infusion of time-dependent antibiotics (beta-lactams, glycopeptides) is more rational than standard intermittent administration. 研究证明，时间依赖性抗生素持续滴注的应用（β-内酰胺类，糖肽类）比标准的间歇性管理更加合理。 Continuous?infusion?of?antibiotics?in critically ill patients. Curr Clin Pharmacol.?2013 Feb 1;8(1):13-24. 2b. 应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少 抗生素不良反应，并降低费用，从而降低死亡率（推荐级别由1C提高到1B）。 3、降阶梯治疗的潜在意义---2012感染性休克指南 重症肺部感染的临床管理 1、社区活动性肺炎，一般疗程为7天，铜绿10天； 2、感染性心内膜炎、骨髓炎4-6周； 3、导管相关性感染10-14天。 4、合适的疗程--- 2012感染性休克指南 病例一：青年女性、24岁、高热1天、休克、瘀斑 主诉：因“发热1天伴右膝关节痛”入院，入院时间：2013年2月18日 体检：体温39.8℃，血压90/50mmHg，脉搏120次分，呼吸28次分 神志清楚，右膝屈曲，无发绀和呼吸困难，颈软，无淋巴结肿大，心肺无异 常，腹软，肝脾肋下未及肿大，病理征未引出。 实验室检查： 血常规：血红蛋白155g/L，白细胞14.2×109/L，血小板91×109/L。 尿常规：蛋白（++），镜检白细胞5-10，红细胞20-30（经期）。 大便常规：未见异常。 治疗经过：住院当天下午血压下降至40/0mmHg，全身出现广泛