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危重患者的营养支持 新疆医科大学第一临床医学院 颜 萍 第一节 概 述 营养支持疗法是近代外科治疗手段的重大进展之一。在外科病人中常见因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最终的死因不是疾病本身，而是营养衰竭。因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。 第一节 概 述 营养支持的目的 可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果； 减少病人术后并发症的发生； 提高外科危重病人的救治成功率。 第一节 概 述 随着医学的日益发展与边缘科学的不断进展，人们对机体发生疾病、功能障碍的原因也有了进一步的认识，越来越重视研究机体内在原因，其中细胞代谢障碍就是致病的一个重要的内在因素。而外科病人的营养支持，实际上是在手术、创伤、感染后，机体处于高分解代谢状态下对细胞代谢的支持，在很大程度上避免了细胞代谢障碍，有利于疾病康复。当然，营养支持还具有保护与支持器官的结构、功能，参与机体的生理功能调节及组织修复的作用。 一、机体正常代谢的营养需求 （一）能量需求 能量是营养需求的基础。 正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。 糖类是机体的重要能量来源，占所需能量的50％~60％左右。 脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。 蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。 一、机体正常代谢的营养需求 糖类 糖类是由碳、氢和氧三种元素组成的一大类化合物。 分类 单糖(如葡萄糖、果糖) 双糖(如蔗糖，麦芽椅) 多糖(包括能被消化吸收的淀粉与糖原和不被消化吸收的纤维素和果胶等)。 其最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式 每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kJ(4.lkcal)。 一、机体正常代谢的营养需求 糖类 进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内将葡萄糖分子缩合成大分子的糖原贮存起来。 人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。 脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原储备很少，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。 一、机体正常代谢的营养需求 糖类 在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。 肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。 一、机体正常代谢的营养需求 糖类 依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24小时．禁食一天后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。 糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝是糖异生的主要器官，约占总量的90％。 血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9~6.2mmol／L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。 交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。 胰岛素能降低血糖 肾上腺素、高血糖素(胰高血糖素)、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。 一、机体正常代谢的营养需求 2．脂肪 脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸合成，又称三酰甘油。 食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸，并在胆汁酸的作用下形成水溶性的混合微团后被肠黏膜细胞吸收入血，供给全身各组织摄取利用。 脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，l g脂肪完全氧化所释放的能量为39kJ(9.3kcal)，比1g糖产生的能量多一倍以上。 正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。禁食1～3天后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85％左右。 一、机体正常代谢的营养需求 2．脂肪 脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、高血糖素(胰高血糖素)及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。 脂肪水解后形成的： ①脂肪酸在一系列酶的催化作用下，经?-氧化被分解成许多分子的乙酰辅酶A，最后进入三羧酸循环而被彻底氧化。重要的是乙酰辅酶A可缩合成酮体，酮体呈水溶性，易进入血液，尤其血-脑脊液屏障(血脑屏障)，成为供能物质； ②甘油则被肝摄取与ATP作用后生成磷酸甘油，再经脱氢转变成磷酸丙糖，参加糖代谢。 一、机体正常代谢的营养需求 (二)蛋白质的需求 蛋白质是由多种氨基酸组成的大分子物质 蛋白质生理功能主要包括： ①构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，