外科病房防栓护理实践效果图文.pptVIP

静脉血栓预防 管理 --- 评价 ? 护士知晓患者 VTE 相关危险因素、程度以及相关血栓的阳性 检查结果 ? 护士知晓 DVT 及 PE 的症状、体征以及诊断检查方法 ? 护士知晓D D- - 二聚体的正常范围 ? 防栓护理措施落实情况 ? 患者出现药物不良反应的观察与记录 ? 患者对防栓知识的知晓及执行情况 ? 患者知晓使用抗凝药物不良反应的观察要点 ? 高危患者出院防栓指导措施 DVT护理措施 1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。 2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。 肺栓塞 血栓栓塞 82% 瘤栓 13%DVT可为恶性肿瘤先兆 空气栓塞 羊水栓塞 1% 脂肪栓塞 3% 下肢长骨骨折 肺栓塞 （一）症状 1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。 反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。 呼吸困难特征是浅而速，R 40～50次/分 肺栓塞 2. 胸痛： 钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛 肺栓塞 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30 ml。 5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气 肺栓塞 巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生： 突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。 原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。 并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。 如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。 肺栓塞的护理 PE患者 发生PE猝死 按肺栓塞护理常规护理 急性肺栓塞的急救处理 立即 平卧 避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动 报告医生 同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护 配合 医生抢救 急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术 DVT预防和护理流程 患者入院 评估 危险病人宣教、观察 未发生DVT患者 DVT患者 DVT预防措施 DVT治疗、护理措施 发生肺栓塞 治愈，未发生肺栓塞 肺栓塞的紧急处理 谢谢 * 评估 4、小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 5、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 6、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状 症状体征的评估 DVT症状体征? 周径増粗 ? 疼痛或压痛 ? 患肢肿胀 ? 浅静脉扩张 ? 皮肤色素沉着 ? 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm 几个概念 PE症状体征 呼吸困难 ? 胸痛 ? 咯血 ? 晕厥 ? 体温：一般为低热 ? 心悸 ? 紫绀 ? 颈静脉充盈或搏动 DVT的红色报警信号 下肢不对称的肿胀 不明原因的呼吸困难、低氧、但患者能够平卧（排除心脏病) 不明原因胸痛、咯血、或晕厥 不明原因的低血压、休克或心脏骤停 不明原因的肺动脉高压 胸片有圆形或锲形阴影 上述表现在手术较长时间制动，首次下地活动 DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 静脉血栓评估表(Autar评分表) 静脉血栓预防 管理 --- 计划 ? 评估病人风险后，制定合适的预防措施 ? 基本预防 ? 预防性药物 ? 物理预防 ? 持续性指导及病人与家属心理支持 静脉血栓预防 管理 --- 实施 ? 落实有关预防措施 ? 定时执行、检查仪器操作和药物效度、 副作用等 ? 及时观察记录 ? 与医生作人员、病人、家属保持沟通