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胸腔积液诊断和处理
诊 断 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 年 龄 青少年多见 中老年多见 发 热 多见且呈规律性 少见且不规则 胸 痛 随胸水增加而减轻 多持续性或进行性加重 PPD试验 多(+) 多(—) 胸水量 少至中等,多为单侧 大量或双侧,多增长快 胸部CT 可能有肺结核灶 可能有肿瘤病变 胸水外观 多为草绿色,偶见血性 血性多见,也可草绿色 诊 断 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水pH 常?7.30 常?7.40 胸水葡萄糖含量 ?60mg%(3.33mmol/L) ?60mg%(3.33mmol/L) 胸水LDH(乳酸脱氢酶) ?500IU/L ?500IU/L 胸水CEA(癌胚抗原) ?20ug/L ?20ug/L 胸水ADA(腺苷脱氨酶) ?45U/L ?45U/L 胸水沉渣 可见细菌 可见肿瘤细胞 胸膜活检 干酪样肉芽肿 肿瘤组织 抗结核治疗 有效 无效 诊 断 结核性胸膜炎 诊断多在排除其他疾病后作出; 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察; 约20%患者难以确定病因。 诊 断 肺炎旁积液(parapneumonic effusions) 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征; 早期(48~72小时)为无菌性积液,主要成分是多形核白细胞,胸水葡萄糖和pH正常; 后期形成复杂性胸腔积液,胸水有细菌繁殖,多形核白细胞增加,胸水葡萄糖和pH下降(胸水与血清葡萄糖比值0.5,胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L)。 诊 断 结缔组织病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA); 胸水呈渗出性特点,但ADA常不升高; 胸水C3、C4、CH50低下; RA胸水pH?7.30,但SLE胸水常?7.40; RA胸水葡萄糖含量常?1.96mmol/L,甚至?1.10mmol/L,但SLE含量常正常; RA可有RF(+),SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。 诊 断 肾性胸腔积液 漏出液:严重低蛋白血症(?30g/L)或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致,为全身性水肿的一部分; 渗出液:见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者,与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关,可呈血性。 治 疗 病因治疗:是胸腔积液治疗的根本。 结核性胸膜炎给予抗结核治疗; 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗; 结缔组织病给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗; 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗; 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。 治 疗 糖皮质激素 可改善症状,促进胸水吸收,但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见; 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重,以及结缔组织病; 一般病人无须应用糖皮质激素; 通常应用强的松,开始剂量30mg/d,2周后减量,疗程约4周; 胸腔内注入糖皮质激素无明确意义。 治 疗 胸穿抽液:目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚,可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜,阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔,损伤正常胸膜的淋巴回收系统,使胸水难以吸收,胸膜增厚,故对渗出性胸腔积液者,尽早抽出。 漏出性胸腔积液:主要在于控制原发病,若无呼吸困难等症状,应尽量避免抽液。 治 疗 治 疗 胸腔闭式引流:主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等,结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 血胸与血气胸:应放置粗引流管,并密切观察引流血液量,同时输血、补液等。 脓胸:尽早安置引流管,避免形成包裹,并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素,也可胸腔内注入尿激酶(2~5万?)或链激酶(5~10万?) ,减少粘连。 治 疗 恶性胸腔积液:目前多采用细硅胶管引流,引流速度维持在每小时50~100ml,一日引流量不超过1500ml,争取在24~48小时将积液基本引流干净,然后胸腔注入抗癌药物(如顺铂40~80mg,以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔,再注入地塞米松10~20mg)或生物免疫调节剂(如香菇多糖、白介素-1、干扰素),每周1~2次,以减少复发,有效率约25%~90%。 治 疗 胸膜粘连术:主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ,其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜,诱发非特异性的胸膜炎,促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡因5~10ml(100~200mg)加硬化剂(如四环素0.5~1g、滑石粉2~4g、博莱霉素40~60mg)与50~100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔,并反复变换体位,钳夹引流管4~6小时后,继续引流至
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