血管炎治疗中免疫抑制剂应用x.pptVIP

不典型(atypical)川崎病的诊断 发热持续至少5天，下列标准符合4条或4条 ? 双侧结膜充血 ? 唇及口腔的变化 ? 颈部淋巴结病 ? 多形性皮疹 ? 四肢末端或会阴部改变 其它器官受累的证据(消化系统、呼吸系统、中枢 神经系统、泌尿生殖系统、肌肉骨骼等) 川崎病 治疗 ? 初治：病程10天内阿司匹林+IVIG冲击(2 g/kg) ? 难治病例：约占大约9.4-23%，IVIG后仍持续发热 或36小时内再次发热—第二次IVIG，无效甲强龙冲 击(1-3剂)或英夫利昔单抗(infliximab ,5 mg/kg, 抗TNFα)；其它治疗，环孢素A(4 mg/kg/day，目 标血浓度，60 -200 ng/mL)、CTX、MTX(每周 10 mg/m2 )，日本还进行血浆置换、中性白细胞 弹性蛋白酶抑制剂；将来可能使用他汀类药物及 IL1抑制剂 川崎病 诊断 ? 全身性炎症伴坏死性血管炎的证据或中小动脉血管 造影异常，加下列标准中的一条： ? 皮肤受累（网状青斑，结节，梗死） ? 肌痛 ? 高血压 ? 周围神经病 ? 肾脏受累（蛋白尿、血尿或肾功能下降） 结节性多动脉炎 治疗 ? 诱导：强的松足量伴或不伴甲强龙冲击+CTX冲击 ? 器官严重受累或威胁生命：血浆置换 ? 维持：霉酚酸酯、硫唑嘌呤、MTX等 ? 目前正在评估生物制剂的效果 皮肤型结节性多动脉炎有时需要免疫抑制剂治疗 结节性多动脉炎 ANCA相关性血管炎包括： ? 肉芽肿性多动脉炎(Granulomatosus with polyangiitis ,GPA),过去也叫威格勒肉芽肿 (Wegener’s granulomatosis) ? 显微镜下多动脉炎(microscopic polyangiitis ,MPA) ? 嗜酸细胞肉芽肿性血管炎(Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA or Churg-Strauss syndrome ,CSS) ANCA相关性血管炎 肉芽肿性多动脉炎诊断,需要下列6条标准中的3个 ? 肉芽肿性炎症的组织病理学证据 ? 上气道受累 ? 喉-气管-支气管受累 ? 肺脏受累（X片或CT） ? ANCA阳性 ? 肾脏受累（蛋白尿、血尿、红细胞管型、坏死性寡 免疫性肾小球肾炎） ANCA相关性血管炎 血管炎治疗中免疫抑制剂的应用 主要内容 ? 免疫抑制治疗方案的不确定性 ? 免疫抑制剂的分类 ? 免疫抑制剂的作用机制 ? 血管炎中免疫抑制剂的应用 血管炎治疗中免疫抑制剂的应用 一、血管炎的复杂性 ? 疾病的分类—不同疾病 ? 疾病的严重程度—同一疾病 ? 受累器官的差异—同一疾病 ? 机体的反应性—同一疾病不同个体 一、治疗方案的不确定性 二、循证医学(Evidence-Based Medicine)的尴尬 ? 循证医学与经验医学：推翻了太多的推断、假说， 改变了我们的临床实践 ? 科学研究中的急功近利：荷兰学者的造假使得欧洲 心脏病协会的一个指南致80余万人死亡；美国贝尔 实验室一名研究人员四年内的17篇论文全是水货； 美国妇女健康协会雌激素的替代疗法被紧急叫停 ? 循证医学的证据被不恰当的利用：制药企业资助的 研究结果较其它资金资助的平均被夸大4倍 一、治疗方案的不确定性 三、大数据(big data)时代的来临 ? 沃尔玛尿布与啤酒的故事 ? 医疗大数据：历史、现状与未来 ? 医疗大数据对统计学的要求：样本=全体，统计方 法=穷举 一、治疗方案的不确定性 四、精准医疗(Precision Medicine) ? 基础：个体化医疗+基因测序技术进步+大数据 ? 我国的精准医疗已经起步 ? 精准医疗的实质=精确诊断+精确治疗 一、治疗方案的不确定性 分类方法 ? 根据生物特性分类 ? 根据作用机制分类 ? 按代分类 ? 根据合成方法分类 二、免疫抑制剂的分类 ? ? 根据生物特性分为两大类： 非生物性制剂：①免疫亲合素结合类包括神经钙蛋 白抑制剂如环孢素A、FK506等和雷帕霉素靶蛋白 抑制剂如雷帕霉素等；②抑制细胞分裂／核酸代谢 包括非选择细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺和淋 巴细胞选择性如霉酚酸酯、来氟米特等；③自然物 质如皮质激素类和雷公藤内酯醇；④虫草提取物 FTY720。 二、免疫抑制剂的分类 根据生物特性分为两大类： ? 生物性制剂：①抗体类包括多克隆抗淋巴细胞如抗 淋巴细胞球蛋白、抗胸腺球蛋白、鼠单抗如抗CD3 及人体化单抗如抗IL一2Rα链；②融合蛋白质如 CTLA4 Ig③细胞因子及其受体IL-10、IL一4、 TGFβ、IFNγ、IFNγ受体。 二、免疫抑制剂的分类 根据作用机制又可分为五类： ? 细胞因子合成抑制剂：CSA类、FK506