抗生素合理应用整理版.ppt

* 同一研究也对产生ESBL的大肠杆菌和肺炎克氏菌感染患者接受延误和不适当治疗时的医疗费用进行的分析23。 本幻灯片显示了延误治疗和不适当治疗对医疗费用的影响。 产生ESBL的大肠杆菌或肺炎克氏菌感染可显著增加住院费用($66,590 vs. $22,230) (p0.001)。 需要指出的是，这些费用仅包括患者感染后所需的医疗费用。如果经验性使用亚胺培南（对产生ESBL的大肠杆菌和肺炎克氏菌有很好的疗效），并根据培养结果对治疗进行调整，将会节约大量的医疗费用。 * SENTRY抗生素监测研究对1997年至1999年间加拿大、美国、亚太地区、欧洲和拉丁美洲分离的不动杆菌进行了监测36。从血行性感染、泌尿系感染和皮肤感染以及患有肺炎的住院患者总共得到1078株不动杆菌分离株。本研究仅仅报告了来自于加拿大、拉丁美洲和美国的不动杆菌分离株的结果36。多数感染由鲍曼不动杆菌引起，此外也分离到A. anitratus，草酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌。作者发现，不动杆菌迅速对很多抗生素产生耐药性。但是，如上所示，大多数分离株仍对亚胺培南敏感。 SENTRY研究还对从欧洲分离的不动杆菌进行了监测，其结果另外发表37。与拉丁美洲的结果相似，欧洲不动杆菌的耐药性也很高。一项由欧洲5个国家118家医院参加的研究对1994年至1995年间ICU患者的11249株革兰阴性杆菌分离株进行的药敏检测。结果发现，对所有的抗生素而言，鲍曼不动杆菌的耐药性最高38。其中3个国家（法国、葡萄牙和西班牙）的大多数分离株对头孢他啶(70-81%)和环丙沙星(75-81%)耐药。与此相反，仅有少数不动杆菌分离株对亚胺 培南耐药(9-16%)。 在一项鲍曼不动杆菌菌血症患者(n=79)的研究中，采用亚胺培南治疗患者治愈率为83% (35/42)，而头孢他啶仅为43% (3/7)39。这些数据都是来自于接受“适当治疗”患者的结果。 因此，本单位的药敏结果对于经验性选择抗生素治疗至关重要。 * Paterson 等作出了图中所示的敏感性分布图。40 ICU 分离出的肺炎克雷伯菌具有典型的高发生率耐药。该研究发现ICU获得菌株中有高达43％耐药。与所检测的其他抗生素形成鲜明对照的是， 未观察到对亚胺培南的耐药。 这一结果更凸显出既往的发现，即对亚胺培南产生耐药的可能性很低，甚至在克雷伯菌属的耐药菌株，也是如此。另一项研究也发现，亚胺培南对于产ESBL的肺炎克雷伯菌仍然保持高度活性。41 ESBLs的存在是克雷伯菌属对头孢类抗生素产生耐药的主要原因。 研究者进行了一项对产ESBL的肺炎克雷伯菌株所引起菌血症的前瞻性研究，以观察患者接受头孢菌素治疗的预后。42在每一个病例都发现感染致病菌体外敏感或者体外中介敏感。将这项研究的结果与此前发表的报告相结合，发现“敏感”的克雷伯菌株引起严重感染的患者，接受头孢菌素治疗，有 54% (15 /28) 治疗失败。而且，在接受头孢吡肟的5例患者中，就有4例临床治疗失败。 该研究中还发现产ESBL细菌对哌拉西林-他唑巴坦的有很高的耐药性，而Babini 等 (2000) 之后证实1997/1998的耐药率为63％ (69/110) ，强化了前面所发现的结果。43 与产ESBL克雷伯菌的情况相似，carbapenems 对产ESBL大肠杆菌仍然保持高度敏感，而这一点与头孢菌素体外研究中的结果形成了对照。23 问题的关键是要应用必威体育精装版的当地敏感性资料，确定抗生素适当治疗的正确方案。35 如果没有这方面的资料，在怀疑产ESBL菌的地方，这张幻灯片中所显示的信息可作为总体治疗原则的基础。 例如，不推荐使用第三代头孢菌素，因为对这类药物的耐药率很高－ 美国临床实验室标准国家委员会 (NCCLS) 的指南中，不推荐将第三代头孢菌素用于产ESBL菌；与此形成对照的是，指南认为产ESBL克雷伯菌对亚胺培南则仍然保持高度的敏感性。4 * 有关127例由铜绿假单胞菌引起的VAP的单中心、前瞻性研究发现，致死性基础疾病(p=0.001)， APACHE II评分(p0.001)及既往使用氟喹诺酮(p=0.003)均为哌拉西林耐药假单胞菌VAP的危险因素53。哌拉西林与其他抗生素如替卡西林和环丙沙星间存在明显的交叉耐药，提示哌拉西林耐药的假单胞菌分离株更容易对其他抗生素同时耐药。这表明，采用不适当抗生素作为一线治疗所存在的危险。 作者表明，“在本研究中发现的危险因素中，既往使用氟喹诺酮是唯一能够进行干预的指标，因此这些资料建议在医院内应限制广谱抗生素尤其是氟喹诺酮的使用。” * 一项有关129名肠杆菌菌血症患者的前瞻性多中心研究发现，使用不适当的抗生素治疗显著增加病死率(p0.001)56。接受不适当抗生素治疗的11名患者中的7名(63%)死亡，而54