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急性左心衰竭诊断与治疗
急性左心衰的诊断与治疗 株洲市人民医院 王成明 定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 急性左心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。 病因 1. 慢性心衰急性加重。 2.急性心肌坏死和(或)损伤:急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死 3.急性血流动力学障碍:急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭 病理生理机制 1.急性心肌损伤和坏死:急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎 2.血流动力学障碍:心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征 5.慢性心衰的急性失代偿 临床分类: 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常 临床表现: 1.基础心血管疾病的病史和表现 2.诱发因素 常见的诱发因素有:治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤 3.早期表现:原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加 4.急性肺水肿:起病急骤,突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高 6.心源性休克:持续低血压、组织低灌注状态(皮肤湿冷、苍白或紫绀;心动过速;尿量减少甚至无尿;意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感,可出现抑制状态如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷)、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒 实验室检查和辅助检查: 1.心电图 2.胸片 3.超声心动图 4.动脉血气分析 5.常规检查 血常规、电解质、心肌酶、肾功能、肝功能、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规 6.心衰标志物 BNP或NT-proBNP 严重程度分级: 1.急性心肌梗死的killip分级 2.急性左心衰Forrester分级 3.急性左心衰的临床程度分级 监测方法: 无创检测—床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管 鉴别诊断: 支气管哮喘—机制、病史、家族史、过敏史、年龄、季节性、诱因、临床表现(呼气性呼吸困难)、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式 慢性支气管炎—病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图 成人呼吸紧迫综合征 病史--肺内因素:直接损伤肺,包括化学因素(吸入毒气、烟尘、氧中毒等)、物理因素(肺挫伤、放射性)、生物学因素(重症肺炎) 临床表现—原发病表现,呼吸加快,进行性加重,发绀、出汗、烦躁、焦虑,呼吸困难特点为深快,费力,呼吸窘迫(紧束感、严重憋气),不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少量湿罗音,后可闻及水泡音、管状呼吸音 检查—胸片:早期无异常或肺纹理增多,继出现斑片状~大片状阴影,快速多变;血气分析:PaCO2及PaO2降低,PH升高 肺栓塞 临床表现—多种多样,缺乏特异性。常见有不明原因的呼吸困难及气促,胸痛,晕厥,烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征:呼吸急促,有时哮鸣音/湿罗音,心动过速、血压变化、颈静脉 检查—初步检查:D2聚体,心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊:螺旋CT肺动脉造影,肺通气灌注扫描,MRI肺动脉造影,肺动脉造影 肺炎 低血糖 心绞痛 急性左心衰的治疗: 一、治疗目标与处理流程 (一)临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 (二)治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心
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