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急腹症诊断与鉴别诊断外科急腹症鉴别诊断
何谓外科急腹症? 外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现,需要紧急处理(包括外科手术)的腹部脏器病变的总称,其特点: ? 起病突然 ? 病情重 ? 病因复杂和发展变化快 ? 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。 学习急腹症的重要性?这是一类常见的疾病,有的需要紧急外科处理;有的则可能是内科疾病,手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此,身处第一线的医师,责任非常重大,必须于短时间内安排好各种检查,要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题: ? 外科急腹症的诊断方法? ? 急腹症如何鉴别诊断? ? 外科急腹症的处理原则? 外科急腹症的诊断方法 主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查,而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。 (一)询问病史 抓住病史特点,重点应放在腹痛和消化道症状 年龄与性别 既往病史 腹痛: 着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、 性质和程度。 (1)起病情况:包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。 (2)腹痛的部位:一般来说,起病时最先疼和疼痛最显著的部位,多半即病变所在部位,根据脏器的解剖位置,可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外,应注意以下情况: 转移性腹痛,如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周,然后再转移至右下腹。 异位内脏引起的腹痛等。 放射性痛。由于内脏病变,因神经支配的关系,受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛,常见的有: 急性胆囊炎及胆管疾病可射至; 急性胰腺炎可放射至左腰背; 肾及输尿管结石可向同侧; 右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。 (3)腹痛的性质(往往表示病变的不同性质)在鉴别病变上有重大意义:可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种: 持续性腹痛—腹内炎症和出血,如急性阑尾炎; 阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛,如胆道蛔虫; 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时,胆道结石全并胆道感染等。 三种绞痛鉴别点 (4)腹痛的程度:一般说来,腹痛程度反应了腹内病变的轻重,但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。 此外,不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别: 实质性脏器发炎可在持续性胀痛。 胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛,是由于化学性刺激腹膜所至。 胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。 4. 伴随的消化道症状:在外科急腹症常伴消化症状,且继腹痛之后发生。 (1)恶心、呕吐:注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。 (2)大便情况:应注意大便的有无、性状及颜色。 腹痛发作后,停止排气、排便,可能是机械性肠梗阻。 果酱样血便是小儿肠套叠的特征。 大量腹泻或便后伴有里急后重,可能是肠炎或痢疾。 5. 其他伴随症状: 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,应考虑泌尿感染和结石。 腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常,应考虑肺炎或心绞痛。 女性病人应注意月经及阴道流血情况,这有助于妇产和疾病的诊断。 外科急腹症多有低热,并在腹痛之后,若先有发冷发热,而后有腹痛。多见于内科疾患。 (二)体格检查 应根据病的特点进行针对性的检查。先作全身检查,然后重点检查腹部。 全身检查:应对病人的一般情况作全面了解 腹部检查:腹部检查要多次反复对比进行 (1)视诊:观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。 (2)扪诊:嘱病人平卧屈膝,使腹壁松弛,从无痛区域开始,然后再扪及可疑部位。注意压痛部位, 有无腹膜刺激征,包块。 (3)叩诊:注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。 (4)听诊 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失,提示急性腹膜炎 (5)直肠指检 (三)辅助检查:可选行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检查,以进一步证实病变的性质和部位。 急腹症的鉴别诊断 (一)首先判断有无外科急腹症? 1. 内科急腹症的特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻,而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻,或痛无定处,腹痛部位不明。 (3)腹部无局限性固定压痛点,患者常“喜按”,一般没有反跳痛,更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 (4)若为女性,出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱,阴道出血者应考虑妇科疾患。 (5)可有其它部位的阳性体征,如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎,肺部有啰音,胸膜摩擦音。 2.外科急腹症的特点 (1)腹痛起病较急,腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重,且腹痛部位明确,有固定的压痛点,患者多“拒按”
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