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慢性肾脏病的心血管问题 王昌盛 潮州医院内八科 背景 2012.5.8 卫生部等15部门《中国慢性病防治规划（2012-2015）》 ESRD（终末期肾病）透析治疗1999年42.6万，2010年200万以上；1990年4500亿，2010年10000亿以上；发达国家20%治疗率90%，发展中国家80%，治疗率10%；2003年亚洲和中国透析年增长13%，目前已达26%以上 ESRD只不过是CKD冰山一角 CKD是世界性公共健康问题 慢性肾脏病（CKD）的定义 肾脏损伤≥3个月（肾活检证实或肾损伤标记物阳性）伴或不伴GFR降低 GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月 NKF Clinical Practice Guidelines，2002 CKD的分期 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素 CKD病人CVD的类型和表现 CKD病人CVD的危险因素 CKD非传统CVD危险因素的防治 CKD是心血管病的危险因素 心血管病（CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中国：47%） CKD病人CVD死亡率较一般人群高10~30倍 CKD病人CVD的发生率高于一般人群 CKD病人CVD的发生率（美国） CKD病人CVD的死亡率高于一般人群 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素 CKD病人CVD的类型和表现 CKD病人CVD的危险因素 CKD非传统CVD危险因素的防治 CKD病人CVD的主要类型 CKD CKD病人CVD的表现 CKD病人CVD的特点 —与一般人群比较 动脉粥样硬化 肾衰病人动脉粥样硬化病变常伴钙化而非纤维性粥样硬化，钙化多位于中层伴厚度增加 NDT 2000；15：218 透析病人的缺血性心脏病不一定都有冠状血管主支狭窄（容量负荷过度和LVH致氧需求↑或小血管病变致氧供应↓） KI 1984；25：653 药物负荷比运动负荷试验更适用于肾衰病人 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素 CKD病人CVD的类型和表现 CKD病人CVD的危险因素 CKD非传统CVD危险因素的防治 CKD病人CVD的危险因素 CKD非传统CVD危险因素的确定 理想标准 该因素有增加CVD危险的生物学作用 该因素水平随CKD进展而增加 观察研究证实该因素和CKD的CVD有相关关系 对照临床研究证实干预该因素能改善CVD预后 肾功能减退是CVD的危险因素 蛋白尿是CVD预后的危险因素 蛋白尿为何是CVD预后的危险因素？ 蛋白尿反映内皮功能障碍、凝血和纤溶系统异常 蛋白尿可能是炎症状态的标志 蛋白尿反映靶器官损伤的程度较重 CKD病人的贫血与左心室肥厚 贫血对心血管重塑的作用 钙、磷代谢紊乱-CVD危险因素 肾功能减退 钙、磷代谢紊乱-CVD危险因素 钙正平衡 钙×磷↑ CKD病人的氧化应激和心血管病变 ESRD病人存在氧化应激：氧化物生成过多（血液透析过程刺激单核细胞呼吸爆发；微炎症使活性氧生成增多）；抗氧化系统活性降低（透析过程中抗氧化物质丢失，维生素E活化过程障碍） 氧化应激促进OX-LDL生成，导致内皮细胞功能紊乱，促进动脉粥样硬化的发生、发展 ESRD病人的微炎症状态 ESRD病人存在持续、低度的全身炎症反应 C反应蛋白（CRP）等正性急性时相反应蛋白水平增高，白蛋白等负性急性时相反应蛋白水平降低 循环TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎症细胞因子增高 CRP增高是ESRD病人预后不良的标志 ESRD病人血清白蛋白和CRP的关系 CKD病人循环IL-6水平与动脉粥样硬化的关系 ESRD病人微炎症状态的原因 透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的内毒素，活化补体和单核细胞 感染：临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染，衣原体感染 肠道黏膜对内毒素的屏障作用降低 氧化应激和羰基应激导致AGE和AOPP等促炎症代谢产物潴留 AGE参与ESRD病人的血管病变 透析病人增厚的血管内膜和粥样斑块中存在AGE Myiata T，KI，1998 AGE促发单核/巨噬细胞炎症反应 Hou FF，Curr Opin Nephrol Hypert 2002 AGE导致内皮细胞的氧化应激，上调内皮细胞黏附分子表达，刺激血管平滑肌细胞增殖 Hou FF, Semin Dial, 2001 AGE刺激成纤维样细胞的促炎症反应 Hou FF, JASN, 2002 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素 CKD病人CVD的类型和表现 CKD病人CVD的危险因素 CKD非传统CVD危险因素的防治 纠正贫血防治CVD 是否应把Hb提高到正常水平？ 早期纠正贫血能否改善CRF病人的心血管病变？ 目前纠正贫血的治疗指南 The Norm