三踝骨折-(精选·公开·课件).ppt

三踝骨折术后 “AO ” or “Lauge-Hansen ” ? 三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。 L旋后-外旋型Ⅳ度 AO分型B（3） L旋前-外旋型Ⅳ度 AO分型C（1-3）3 旋后—外旋型Ⅳ度：B（3） 旋前—外旋型Ⅳ度：C（2）3 Lauge-Hansen分型源于对伤时暴力过程的重演，在判断损伤程度和韧带损伤情况很有帮助, 但繁琐复杂AO分型简便易记，便于临床应用,可在急诊时由非专科医生作出判断, 但在术前判断损伤程度和制定复位顺序方面缺乏指导性。 分型 治疗 　将两种方法结合使用 简便+全面 先由术前腓骨骨折部位区分B或C型（AO），分别对应于SE和PE（Lauge-Hansen） 既而通过其Ⅰ--Ⅳ度判定损伤程度，制定手术方案。 手术方法 俯卧位，采用内外踝后弧形切口，外踝以3.5mm 1／3管型保护钢板，加或不加拉力螺钉固定，后踝两枚4.0mm松质骨或可吸收螺钉或不固定，内踝松质骨螺钉或张力带钢丝固定 术后处理 术后酌情放置引流，中立位石 膏固定３－４周，6－8周部分负重 需要注意的问题---复位有重、有序 不应过分强调和机械遵循某个复位顺序，而必须在充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，尽一切可能首先恢复腓骨解剖形态和长度 M 51 100343 旋前外旋Ⅳ度（C2） 关于下胫腓联合 是否固定一直存在争议。 Ramsey and Hamilton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面积将减少42%，此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础 但Michelsen等证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm 固定下胫腓的缺点 ①限制下胫腓原有微动,易加重术后踝 关节背伸障碍 ②负重前需二次手术取钉 固定指征应为： ①腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定 ②内侧结构无法修复 ③内外踝固定后拉钩试验显著不稳 ④旋前型分离程度较旋后型重 操作要点： ①踝关节极度背伸位拧入 ②前内斜25-30°忌角度偏小，伤及胫后血管神经束 韧带的恢复 无须常规探查三角韧带和下胫腓前韧带，深层三角韧带即使损伤，临床也难辨清及修补，盲目探查只会加重韧带损伤 不赞成术后立即行踝关节功能活动，应坚持石膏固定3－4周，来完成韧带修复 患者，罗某，60岁，踩空致左踝部肿痛，活 动不利３小时入院，手术治疗后2周转入康复科，否认高血压，糖尿病。否认既往手术病史，家族病史。X线显示如下 主观检查 采集病史： 1.如何受伤的？ 2.伤后是否能继续活动? 3.有无发生畸形? 5.症状是改善,恶化或是没有变化? 4.现在最主要的问题是什么？ 6.疼痛或感觉异常的位置和界限在哪里? 7.平时喜欢穿什么样的鞋？ 8.X片 客观检查 视诊： 1.有无发生肿胀，患处皮肤颜色及皮肤是否有擦伤 2.小腿和足是否有畸形，足趾之间是否发生破溃或粘连 3.步态 触诊： 皮肤温度，压痛水肿？ 关节线、压痛点及疼痛的界限 跖趾关节的挤压 动： 主动活动，被动活动。关节活动度（主动/被动）？ 肌肉等长收缩 最大保护期 治疗计划： 1.患者的教育 2.降低炎症的影响 3.降低制动的影响 4.维持主要肌群的力量和活动度 5.预防潜在的并发症 减轻术后水肿 早期阶段(术后 1～3 周) 1.术后置踝关节于跖屈小于 10 度，接近垂直位。 2.术后 3～7d 做患足足趾的主 动活动，既能促进消肿又能为以后的锻炼做准备。 3.一般在术后 7d，创伤炎症开始消退，局部疼痛缓解。这时让患者在做足趾活动的同时，做踝关节被动屈伸活 动，方法：一手扶住踝关节，另一手握住足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患 者做相应肌肉收缩运动。每日早晚各锻炼 50～100 次 中等保护期 可能的功能障碍 疼痛 肿胀 ROM受限 肌肉萎缩(↓肌力和耐力) 瘢痕粘连和关节软组织挛缩 步态改变 健肢关节丧失肌力和活动能力的危险 功能受限 治疗计划 1.患者的教育 2.保护直到影像学愈合 3.启动主动练习（背伸/跖曲） 4.增加肌肉力量和耐力 5.提高心肺水平 维持ROM，肌肉的力量 中期阶段(术后 4～6 周) 此期骨折已基本稳定，骨折处已有纤维组织粘连原始骨痂形成 踝关节从以 被动活动为主逐渐过度到以主动活动为主被动活动为辅 鼓励患者做踝关节主动 屈伸活动，同时辅以外力