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金匮要略 水气病脉证治 第十四 前言 《金匮要略》之水气病篇论述了水气病的病机、辨证和治疗,指出其形成主要是阳气衰微,水停不化。因而泛滥全身,与肺、脾、肾三脏有着密切联系,而与三焦、膀胱亦有不可分割的关系。并根据水气病的不同脉症和原因,提出了风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型,继又根据水气病形成的内脏根源,论述了五脏水的临床特征。治疗上提出了“腰以下肿,当利小便”、“腰以上肿,当发汗”和“可下之”的三大原则,对于指导临床实践的价值极大。 目的要求 1.了解水气病分类及气分、血分、水分的概念。 2.掌握水气病的成因、分类、治法与辨证论治。 概述 概念 水气病:指体内较多的清稀水饮潴留,泛滥于肌肤,引起以水肿为主症的一类疾病。 痰饮与水饮的鉴别 相同: 均属水液代谢失调引起的疾病,均与肺脾肾、三焦、膀胱关系密切。 不同: 痰饮病:形成关键在于水谷不化精微,继而停聚成为痰饮。主要是运化失常,主责在脾 水气病:成因为阳气衰微,水停不化,泛滥周身而为水肿,主要是气化失常,主责在肾。 (一)分类与辩证 1、四水与黄汗 第1条 师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风(风尚在表 ) ;皮水,其脉亦浮(水行皮间,内合肺气 ),外证胕肿,按之没指,不恶风(其邪既去经而在皮间) ,其腹如鼓,不渴,当发其汗; …… 1、四水与黄汗 第1条 ……正水②,其脉沉迟,外证自喘;石水③,其脉自沉,外证腹满不喘。黄汗,其脉沉迟(水邪内郁 ),身发热(心受邪郁) ,胸满,四肢头面肿(阳部之邪从阳 ),久不愈,必致痈脓(则邪气侵阴。荣气不通) 。 解析 风水 风邪袭表 脉浮 因风致水,水湿在表 恶风、骨节疼痛 水湿流注关节、风邪袭表 解析 风水 1、风水病的特点:起病急,发展迅速。 2、证见:面先肿,面肿甚,目窠上微壅,按其手足,陷而不起。 3、病机:与肺关系较密切,内有水气,外有风邪,风水相激,溢于肌肤。 解析 皮水 病机:脾肺气虚,健运失职,治节失权,水气妄行,溢于肌肤。 风水与皮水鉴别 正水与石水鉴别 解析 黄汗 脉沉迟 —— 水湿内郁 症状 身发热 —— 卫郁营热 胸满 —— 脾虚湿停上泛 四肢头面肿 —— 水湿泛滥肌肤 解析 病机:营卫郁热,湿热交蒸 与脾有关,湿热入营,邪热郁蒸,汗出色黄,故称黄汗。此病初在气分,若日久不愈,湿热郁滞营血,气血腐败而化脓,可导致痈脓。 二、发病机理 (一)感受外邪,水为风激 脉浮而洪,浮则为风,洪则为气①,风气相博,风强则为隐疹②(气从风而浸淫肌肤 ),身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰③。 ①水液 ③外邪内饮 (小青龙汤 ) 风气相击,身体洪肿.汗出乃愈。恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。(二) ?视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳(似正水之征) ,按其手足上,陷而不起者(知非正水 ),风水。 太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水①。 ①大青龙汤发之 ,汗出即愈 三、治法 1、利小便、发汗 第18条 师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。 ?然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。 2、攻下逐水 第11条 夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。 临床应用 水气病“可下之”的具体方药:如素体不虚,起病急骤,小便不利,见证如上者,可选用己椒苈黄丸、十枣汤攻逐其水;脉伏者,用甘遂半夏汤攻破利导,甚者用刘河间神佑丸(十枣汤加黑丑牛、大黄、轻粉、枣肉为丸);舟车丸(神佑丸加青皮、橘红、木香、槟榔)。上方均用于阳水实证。若属阴水邪实正虚,不任攻下者,则宜温阳利水,《浅注》主张用真武汤温阳化水,加木通、防己、椒目等增强利水之功。? 四、证治 (一)风水 1.表虚 风水,脉浮身重,汗出恶风者(风水内挟湿气) ,防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。(二十二) 。 风水表虚 防己黄芪汤 防己黄芪汤:益气固表,利水除湿 解析 本条论述风水表虚的证治。 本方重在疏风益卫,利湿健脾 临床应用:本方长期服用治疗慢性肾炎,或用作急性肾炎的调理方 病案 岳美中医案:傅某某,男,40岁。患风水病症,久而不愈,1973年6月25日就诊。患者主诉:下肢沉重,胫部浮
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