上消化道出血诊治进展-(精选·公开·课件).ppt

三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防 (一)初次出血的预防 初次出血患者的病死率高达50%,因此对于可能发生EGVB的人群,应积极采取措施预防出血。 1.高危人群的筛查和识别：曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child-Pugh分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估,推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小: (1)Child-Pugh A级,伴有门静脉高压征象,尤其是血小板计数14×109/L的肝硬化患者; (2)门静脉直径13 mm的肝硬化患者; (3) Child-Pugh分级B或C级的肝硬化患者; (4)胆红素20μmol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者,应3年后复查内镜;对于发现细小曲张静脉者,应每1~2年复查内镜;对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者,曲张静脉增长速度很快,应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预: (1肝功能Child-Pugh分级B级或C级,且曲张静脉呈Ⅱ度者;(2)曲张静脉呈Ⅲ度者。预防措施以药物为主,也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术。 2.药物治疗：非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔和纳多洛尔)可收缩内脏血管和减少心输出量,降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉压力,是预防曲张静脉出血首选的措施,可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。一般常用10~20 mg,每日2~3次,口服,必要时增至80 mg/d,也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度,临床可以根据患者心率是否降低25%作为剂量有效指标,当心率降至55次/分应考虑停药。单硝基异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用,可协同降低门静脉压力,可以试用,但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯预防EGVB。 四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗 根据曲张静脉的分布,可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张。仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张。EGVB的治疗方案基本同食管静脉曲张。孤立性胃静脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等[1]。向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸盐,α-氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等,可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血,是胃曲张静脉出血首选的止血方法,但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。内镜治疗无效、肝功能Child-PuchA或B级患者可以考虑手术治疗,有条件者可以施行放射介入疗法。气囊填塞效果不确切,在无内镜治疗的条件下可以试用。生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张性出血的治疗,普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防。 上消化道出血 评估失血量（症状、Bp、P、化验等） 判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等） 病情严重度分级 （Rockall评分） 静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 中高危（Rockall评分3分) 低危（Rockall评分3分) 鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜） 监护病房 普通病房 口服PPIs 液体复苏（晶体、胶体和血液） 静脉大剂量PPIs 重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访 止血治疗 监测（出血征象和生命体征） 内镜检查与治疗 口服PPIs 手术治疗 失败 成功 成功 成功 失败 思考题 上消化道出血的常见病因? 上消化道出血病因诊断的首选检查是什么？ 上消化道出血病因诊断的检查方法有哪些？ 上消化道邻近器官或组织疾病? 哪些全身性疾病会引起上消化道出血？ 上消化道大出血诊断依剧？ 失血性周围循环衰竭的临床表现有哪些？ 上消化道大出血的紧急处理原则和主要措施有哪些？ 如何判断上消化道大出血是否停止？ 质子泵抑制剂和生长抑素分别是哪一类上消化道出血性疾病的首选？ 选择题 1. 引起上消化道出血最常见的原因是：（B） A、食管胃底静脉曲张破裂出血 B、胃十二指肠溃疡 C、急性糜烂性胃炎 D、胃癌 E、血液病 2. 以下有关消化道出血的说法哪项是正确的？（B） A、 出血量超过1ml，粪便隐血可呈阳性 B、 出血量超过50～70ml，可表现有黑便 C、 一次性出血低于400ml，可出现头晕、心悸等症状 D、 大出血是指24小时内出血量超过全身血容量的10% E、 只要有排黑便，就说明消化道出血仍在继