医药-居民死亡医学证明(电子版).doc

居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)  行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 　 性别 1男，0未知的性别2女，9未说明的性别 民族 　 国家或地区 　 有效身份证件类别 1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定有效证件 证件号码 　 年龄 　 婚姻状况 1未婚,2已婚, 3丧偶,4离婚, 9未说明 出生日期 年 月 日 文化程度 1研究生,2大学,3大专4中专, 5技校, 6高中7初中及以下 个人身份 11公务员, 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡日期 年 月 日  时 分 死亡地点 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内 1是，2否 生前工作单位 　 户籍地址 　 常住地址 　 可联系的家属姓名 　 联系电话 　 家属住址或工作单位 　 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I.(a)直接死亡原因 　 　 (b)引起(a)的疾病或情况 　 　 (c)引起(b)的疾病或情况 　 　 (d)引起(c)的疾病或情况 　 　 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 　 　 生前主要疾病最高诊断单位 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,  4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 生前主要疾病最高诊断依据 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床, 6死后推断, 9不详 医师签名 　 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症：  以上情况属实，被调查者签字： 被调查者姓 名 　 与死者关 系 　 联系电话 　 联系地址或工作单位 　 死因推断 　 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡.  居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第二联公安机关保存 死者姓名 　 性别 　 民族 　 国家或地区 　 年龄 　 身份证件类别 　 证件号码 　 常住地址 　 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死亡地点 　 死亡原因 　 家属姓名 　 联系电话 　 家属住址或单位 　 医师签名 　 民警签名 　 医疗卫生机构盖章  年 月 日 派出所意见(盖章)  年 月 日 　 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。 ------------------------------------------------------------------------------- 　 居民死亡医学证明（推断）书 　 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第三联死者家属保存 死者姓名 　 性别 　 民族 　 国家或地区 　 年龄 　 身份证件类别 　 证件号码 　 常住地址 　 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月