医药-甲状腺结节处理规范.ppt

甲状腺结节处理规范 甲状腺结节 甲状腺结节是指患者甲状腺组织中出现数量、大小、形状不一的结节，临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。不同病因导致的结节性质有所差异，临床上甲状腺结节可单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤等多种甲状腺疾病。 流行情况 甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症，发病率逐年上升。流行情况依筛选方法和入选人群的不同而变化，目前常用筛选方法为物理检查法和超声检查法，但结节发现率的高低受检查者水平和经验的影响。流行病学调查显示：碘充足地区触诊患病率女性5％，男性1％。也有报导成人可触及甲状腺结节的患病率为4-8%，尸检病理学为50%。美国报道甲状腺结节患病率最高的一项研究结果是应用高清晰度超声，在随机选择的人群中，甲状腺结节的检出率高达19～67％，女性和老年人群更为多见。 甲状腺结节的病因 甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。良性甲状腺结节包括：增生性甲状腺肿（弥漫性和结节性）、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、局灶性甲状腺炎等。恶性甲状腺结节包括分化型甲状腺癌（乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌)、未分化甲状腺癌和髓样癌，甲状腺转移癌极为罕见。 甲状腺结节的表现 甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶，可以单发，也可以多发。有些望诊可以看到、触诊时可以触及，超声检查下可以发现这些病灶有区别于周边的组织；另有些不可触及的甲状腺结节，在超声或其他可显示解剖结构的影像学检查中被发现。但是超声未能证实的甲状腺结节，即便可以触及，也不能诊断为甲状腺结节。 未触及的结节与相同大小的可以触及结节的恶性概率相同。 甲状腺结节的评估与处理 甲状腺结节需要评估的类别 :甲状腺结节良性病变约占95％，恶性病变仅约占5％（其中91％是分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌占5％，甲状腺未分化癌仅占3％）。目前比较一致的学术观点是对甲状腺结节直径1cm和结节直径1cm，但超声检查可疑癌征象、头颈部放射线照射史、甲状腺癌阳性家族史者进行评估与处理。单纯甲状腺结节1cm者只需6～12月超声复查随诊即可。 甲状腺结节的临床评估 一、病史和体格检查是对甲状腺结节性质进行评估的最基本步骤。正确评估的要求是：详细完整的病史采集、认真仔细地甲状腺及邻近淋巴结物理检查。文献报道， 通过经验医生的体格检查，可诊断60％以上的甲状腺癌。 病史和查体 病史和查体结果提示甲状腺恶性结节可能性大的因素有： 1.年龄20岁或70岁有一个可触及的甲状腺结节.儿童的甲状腺结节50%为恶性，20岁以下、70岁以上是甲状腺癌的高发年龄；男性甲状腺癌的发病率比女性高2～3倍。 2.接受过头颈部或全身放射线照射史（肿瘤放疗或为接受骨髓移植） 3.一级亲属患有甲状腺癌 4.良性结节多表现为质软、光滑、活动度良好；恶性结节多表现为质硬、固定、无压痛。 5.肿块的大小：小于1cm的甲状腺结节，除非有高度怀疑恶性的因素存在，否则可以密切观察。 6.结节的个数：单个结节癌变的几率比多个结节大；如果表现为多个结节，而且都不大，可以密切随诊。 7.结节生长快速 8.声音嘶哑 9.声带麻痹 10.结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。需要接受进一步评估与处理结节的质地 二、甲状腺结节的实验室评估 1.包括甲状腺功能、抗体。血清促甲状腺激素（TSH）测定评估 结节直径1 cm时：血清TSH低下，提示结节可能分泌甲状腺激素，进一步行甲状腺核素扫描，检查结节是否具有自主分泌甲状腺激素的功能，有功能的结节恶性的可能性极小，不必再行甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）。TSH正常行甲状腺超声检查。TSH升高提示甲状腺功能减退，需要进一步测定甲状腺自身抗体或FNAC。一般认为甲状腺功能亢进者甲状腺结节发生甲状腺癌的机会很少。甲状腺结节伴明确的或亚临床甲亢常提示结节为良性。 2 .血清甲状腺球蛋白（Tg）测定评估 血清Tg在多数甲状腺疾病时均升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性，不建议作为评估指标使用。甲状腺球蛋白一般用于术后的随诊，以提示肿瘤是否复发。 3. 血清降钙素测定评估 血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌。未经刺激情况下，血降钙素100pg/mL，提示可能存在甲状腺髓样癌。 三、甲状腺结节辅助检查评估 1、甲状腺核素显像 以往，甲状腺核素显像是评估甲状腺结节性质最常采用的方法。放射性核素（131I、125I、99mTc）用于甲状腺的动态或静态显像，可反应甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能。依据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。因为大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少，成为所谓的“冷结节”，所以诊断价值不大。因此，甲状腺核