医药-骨科疑难病例讨论.ppt

疑难病例讨论 病历摘要 病史 患者，女，31岁，农民，以“双下肢疼痛4年加重伴行走困难、双上肢疼痛1年”为主诉于2015年6月3日入院。 4年前不明原因双下肢疼痛，无放射痛，休息后可缓解，其他无伴随症状。此后上述症状反复发作就诊于当地医院诊断“骨质疏松？”给予钙剂治疗（用药不详），无好转。上述症状反复发作。 1年前双下肢疼痛加重，严重影响行走，并双上肢疼痛，再次就诊于当地医院，治疗给予中医治疗，疗效差。 病程中饮食可、入眠可、小便正常、便秘、体重减轻3公斤。 体格检查 T36.6℃ P76次/分 R19次/分 BP 92/63mmHg 平车推入，平卧位，四肢外形正常。双上肢感觉正常，肌张力正常。双上肢肌力V-级。双侧上肢腱反射对称性减弱，双侧Hoffman征阴性。腰椎椎体后棘突无压痛及叩击痛。双侧腹股沟中点压痛明显，双侧髋关节“4”字试验阳性。双侧直腿抬高试验假阳性，双下肢肌力V-级。双下肢腱反射对称性减弱。Babinski征（双侧阴性）。双上肢活动度正常，双侧髋关节因疼痛活动受限。双下肢血运、感觉正常。双侧足背动脉可触及搏动。 检验结果 血常规：WBC 7.9×109/l RBC 4.80×1012/l HGB 148g/l PLT 211×109/l 中性粒细胞百分比65.9% C反应蛋白0.5mg/l 类风湿因子：4.00U/ml 大生化：白、球蛋白比例1.12↓，碱性磷酸酶473U/L↑，尿素2.6 mmol/l ↓，肌酐30.10 umol/l ↓，氯 108.2 mmol/l ↑，钙 1.97 mmol/l ↓ ，磷0.8 ↓ 乙肝两对半、血四项 正常 凝血功能：正常 类风湿因子：4.0 U/ml 目前初步诊断、需要的进一步相关检查？ 可能的诊断 诊断：骨代谢疾病？ 骨肿瘤？ 下肢动脉病变？ 腰椎病变？ 骨代谢障碍性疾病 直接或间接由钙磷等代谢紊乱引起的全身性骨疾病，也可突出反应为身体某一部分的骨改变。 如甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、成骨不全等 原发性：绝经后、老年性骨质疏松、各种代谢性疾病或废用引起的骨质疏松 继发性：1.营养障碍性骨疾病（佝偻病、骨软化症、抗维生素D性佝偻病、维生素C缺乏病） 2.肾功能障碍性骨疾病（慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管性酸中毒） 3.内分泌障碍性骨疾病（垂体功能亢进症、垂体功能低下症、甲减、甲旁亢） 骨肿瘤 主要有：多发性骨髓瘤 影像学 腰椎 骨盆CT 影像学检查 骨盆CT：双侧髋关节及骨盆骨质密度减低，双侧耻骨支弯曲变形，耻骨上下支及坐骨支对称性假性骨折线 颈椎、胸椎、腰椎MRI ：C3/4、C4/5椎间盘轻度膨出，胸腰椎双凹变 。 双侧髋关节MRI:未见明显异常 X线：胸腰椎双凹变，右股骨內髁及胫骨平台内侧缘骨皮质变薄、模糊 诊断分析 代谢性骨病？ 完善哪些检查？ 后续检验结果 肿瘤标记物：癌抗原153 33.00U/ml ↑ 甲功全项测定：总甲状腺素 4.66ug/dl ↓ 25羟维生素D测定：8.80 ng/ml ↓ 电解质：钾3.30mmol/L ↓钙2.02mmol/L ↓ ，磷0.71mmol/L ↓ ，氯111.0mmol/L↑ 24小时尿钙：5.8mmol/d（参考值：2.5-7.5） 甲状旁腺激素：849pg/ml ↑(参考值：12-65) 头颅CT：未见明显异常 甲状旁腺CT：双侧甲状旁腺密度均匀性减低，增强扫描均匀强化，未见局灶性密度异常 ECT：下颌骨、胸骨、双侧肋骨骨盐代谢活跃 B超：甲状腺双侧叶未见明显占位，双肾、输尿管膀胱未见异常 ANA+dsDNA：阴性 ENA（抗可溶性抗原）：阴性 ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）：阴性 类风关6项：正常 肌电图：左腓神经运动纤维部分轴索受损，左胫前肌肌源性损害不能除外