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部门：医疗质量管理办公室
审签领导：
题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）
文件号：
发布日期：2013.09.20
版本号：1.0
修改
日期：
第一次修改：
第二次修改：
审签领导：
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页 码: 7
某某人民医院
病案首页质控制度（试行）
根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：
1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
2.8其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
3、我院病案首页管理附页填写要求如下：
3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。
3.2 ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。
3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。
4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。
4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
4.2.1病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与 HYPERLINK /focus/lc/ \t _blank 临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.2.2病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；
4.2.3质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。?????
5.病案首页质量考核
5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；
5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 5 元。
本制度自2013年9月20
附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表
某某人民医院
住院病案首页及管理附页质量评分
科别： 患者姓名： 住院号：
住院医师： 分数： 质控人：
项目
分值
缺陷内容
分值
得分
病案首页
基本信息
8分
姓名填写有误
2分
性别填写有误
1分
出生日期填写有误
1分
出院日期填写有误
1分
出院科别填写有误
1分
新生儿出生体重填写有误
1分
新生儿入院体重填写有误
1分
病案首页疾病信息
13分
主要诊断选择错误
3分
其他诊断遗漏
1分
入院病情填写有误
1分
诊断书写不规范
1分
损伤、中毒的外部
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