医药-冠状动脉造影跟介入治疗并发症的防治.ppt

冠状动脉造影和介入治疗并发症的防治 介入并发症按部位分为介入通路局部并发症、冠状动脉并发症、大血管损伤和造影剂并发症、术中心律失常、器械失败。 产生并发症原因主要包括： 1、对冠状动脉病变病理解剖理解和治疗策略可能有误。 2、技术操作欠熟练。 3、术前对高危病人手术风险估计不足，对并发症的发现和处理不够及时。 4、欠熟练科学知识和正确方法，对造影剂特点及其副作用缺乏足够认识等。 冠状动脉造影并发症发生率（%）来自SACI登记 一、冠状动脉造影的并发症 1、死亡 是最为严重的并发症 与造影死亡相关的危险因素有：60岁、NYHA心功能IV级、LVEF30%和左主干病变。其中左主干病变的死亡率最大，约0.86%。 左主干：预防（1）、选用45度左前斜位进导管，能将左主干口显示得最清楚。（2）避免导管一次直接进入左主干内，更忌一次进入过深达LAD近端。（3）、一旦发现左主干严重狭窄病变存在时在1~2个关健体位上，用最小量的造影剂完成造影。 心力衰竭的患者冠脉造影时死亡危险增加数倍。因此，对有心力衰竭或左心功能严重低下的患者，应在心力衰竭得到纠正，血流动力学已完全稳定的基础上方可进行。必要时应在术前或术后静脉内给予利尿剂，术中也应严格控制造影剂用量并尽量使用等渗造影剂。 2、心肌梗死 MI是诊断性冠造影少见而严重的并发症，发生率约0.05%。原因主要是操作技术不当。预防的关健是术前充分准备，稳定病人病情，控制心绞痛发作和术中使用肝素，注意细致操作，避免导管尖端直接损伤LM和LAD起始部，并避免冠脉栓塞和压力嵌顿等。 3、脑血管栓塞 为一少见的并发症，发生率约为0.05%~0.38%,主要是由于升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所致。 4、主动脉夹层 常见原因为主动脉自身病变包括粥样弥漫病变硬化、中层弹力纤维囊性坏死、溃疡等。在导管操作中，导管进入冠状动脉开口时尖端力量较大， 导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另外导管开口部骑跨、顶壁、同轴性差时、推注造影剂过猛、在主动脉内无引导钢丝时粗暴进行器械推送导致的主动脉内膜撕裂。 5、心律失常 冠脉造影过程中出现心律失常和传导阻滞很常见，多数呈一过性，不产生临床后果；有些如AF或Af会产生血流动力学异常，需积极处理；严重心律失常如室颤或心室停搏可危及生命，需紧急处理。 （1）心室颤动：是冠脉造影中最严重的并发症之一，其原因有： 1）压力嵌顿堵塞大冠脉或小分枝的血流引起缺血。 2）推注造影剂时间过长（大于3个心动周期），量过多； 3）RCA粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内； 4）使用高渗离子造影剂。 （2）、心室停搏：出现一过性心动过缓或心室率减慢较为常见，以右冠脉造影时居多，严重时可出现数秒的长间歇，甚至停搏。其原因和室颤一样与压力嵌顿和推注造影剂剂量过多、时间过长和造影剂排出不畅有关。针对病因能有效预防。一旦出现严重心动过缓，则可嘱病人用力咳嗽。 （3）、房颤或房扑 冠脉造影过程中出现的房颤或房扑一般来说与基础心脏病本身有关，与导管操作关联不大或难以确定，除非导管直接刺激了心房。若心室率过快时可出现血流动力学异常，如出现低血压或肺水肿，应立即给予同步直流电复律（50~100J），若无血流动力学异常，则静脉内给予西地兰等药即可。 6、穿刺部位血管并发症 （1）股动脉途径：包括穿刺动脉夹层、血栓形成或运端栓塞、下肢深静脉血栓形成或急性肺动脉栓塞和穿刺部位出血等，是较为严重的并发症。平均约为2.9%。 血栓形成和栓塞主要发生在肱动脉切开途径时，现已弃用。而经股动脉途径时，则主要是穿刺部位的出血，表现为出血或血肿、腹膜后出血或血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘；多由于穿刺部位过高或过低、血管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致。只有在股动脉细小又插入大的鞘管和导管留置时间过长时，才会容易产生血栓或栓塞的并发症。 目前按ACC-NCDC2005股动脉途径登记严重出血并发症：血红蛋白下降3克/分升者1.1%，腹膜后血肿0.2%~0.3%，死亡率0%~0.09%.强调以股骨头为中心,上以腹股沟韧带为界,下以股骨头下缘水平为界,作为正确的穿刺点,是预防严重股动脉途径并发症最重要方法. （2）、桡动脉途径并发症： 出血、假性动脉瘤、动静脉瘘类似于股动脉但发生率极低，共约0.06%~2%。独有并发症为桡动脉痉挛、桡动脉闭塞；桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂、无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压迫气道引起呼吸困难甚至窒息；前臂挤压综合征。 桡动脉中层平滑肌受а肾上腺受体控制，容易发生痉挛。桡动脉术后有一定的非闭塞性损伤和桡动脉闭塞发生率，与操作、穿刺部位和使用6F鞘有一定的关系，女性更易发生。大约7%~9%的病人不适宜桡动脉操作。 7、其他并发症 （1）、过敏