医药-护理病历书写缺陷管理的pdca_v1.ppt

效果检查：缺陷病历下降至5%以内 病历抽查记录表 2月26日 3月5日 3月12日 合计 抽取病历数量 40 40 40 120 缺陷病历占比 5.00% 5.00% 2.50% 4.17% 体温单（错漏项或不符） 时间栏 0 0 0 0 体重栏 0 0 0 0 眉栏 0 1 0 0 其它 0 0 0 1 护理记录单 与病人实际情况不符 0 0 0 0 与医生病情记录不符 0 0 0 0 血糖记录错漏项 1 0 0 0 护理记录栏错漏项 0 0 0 0 护理记录与病情交班不符 0 0 0 0 护理记录与三测表不符 1 0 0 0 格式及标点错误 0 0 1 0 用词不准确及语句不通 0 0 0 0 错漏字 0 1 0 0 记录不全 0 0 0 0 缺陷病历合计 2 2 1 5 C－检查 分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显 C－检查 病历一次合格率提升73.9pp 周次 开始时间 结束时间 原因汇总 合计 经验不足 未检查复核 与患者沟通少 工作忙填写仓促 其他因素 1 2.26 3.4 0 1 0 1 0 2 2 3.5 3.11 0 1 0 0 1 2 3 3.12 3.19 0 0 0 1 0 1 合计 0 2 0 2 1 5 累计百分比% 0.0% 40.0% 0.0% 40.0% 20.0% - 分析数据：工作状态显著改进 C－检查 重点改进： A－处理 主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失 改善前：病历一次合格率为21.9%。 对策内容： 1.改变病历书写培训方式，如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公示问题病历，引起大家重视。 2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。 对策实施： 具体负责人：质控护士（顾娜）、护士长王婧 实施时间：2015年2月1日-28日 实施地点：呼吸内科二病区 对策效果确认： 改进后病历一次合格率提升73.9% 病历一次合格率提升73.9pp 对策处置： 通过效果确认，成效明显，将病历 一次性合格率纳入个人绩效； 质控护士对病历一次合格率通报到人； 将调查表列入日常自查工作中； 标准化制度完善1： 呼吸内科二病区培训制度 1.建立高年资护士轮训制度，定期安排高年资护士组织业务学习，经验传授，形成帮传代的良好氛围，由护士长负责； 2.每月对科室人员进行一次专业技能方面培训，持续关注病历书写； 3.培训对象：全科护士； 4.培训内容：专业技能培训，及病历书写基本规范，错误病历引发纠纷案例； 5.培训方式：讲座、交流会。 PDCA－过程完善 标准化制度完善： 呼吸内科二病区护理人员定期考核 PDCA－过程完善 考试空白卷 考试周期要求 标准化制度完善2： 呼吸内科二病区病历录入考核制度 1. 质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分，纳入个人绩效； 2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人； 3.分组进行评比，考核，结果与绩效挂钩； 4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公示。 PDCA－过程完善 标准化制度完善3： 呼吸内科二病区病历录入考核流程及评价标准 PDCA－过程完善 科室相关人员 每月进行考核 小组之间评比 理论试卷考核 平时暗访调查 （调查表） 追踪掌握情况 优秀 不合格 奖励 处罚 心得体会： 一、夯实基础是根本！ 二、加强责任是关键！ 三、质控把关是保障！ 谢谢聆听！ * Zzz 呼吸内科PDCA项目----护理病历书写的缺陷管理 中心医院呼吸内科二病区 2015年1月 背景 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。 护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。 护理病历会影响医生对病人病情的准确判断；在发生医患纠纷时，是重要的举证依据，是保护自身的重要凭据。 现状 根据对病历检查发现，目前护理病历记录存在的主要问题： 体温单填写不完整；生命体征与病情不符；体温单与护理记录单不一致；体温单上少每周血压、体重；新病人体温、血压缺项等。 护理内容记录描述不客观，内容记录不连续，医护记录不相符，未正确使用医学术语； 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； 文书有错别字、无标点符号； 护理病历书写特征： （1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。 （2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。