医药-高危冠心病的心电图识别.ppt

①≥6 个导联的 ST 段显著低压：左主干缺血引起的心电图改变将有多个（≥6个）导联出现明显的 ST段压低（≥1mm），这些导联主要分布在前壁 V3~V6导联，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF以及侧壁导联Ⅰ、aVL导联，而且压低的导联数越多，诊断越肯定； ②2 个导联的 ST段抬高：常伴 aVR 导联的 ST段抬高≥1mm，以及 V1导联的 ST段升高，且 aVR 导联 ST段抬高程度 V1导联； ③体表心电图诊断左主干病变的标准：满足 6+2 标准，诊断时要注意和多支冠脉病变相鉴别，后者不存在 aVR 导联 ST段压低比 V1导联严重 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 冠脉造影 左主干狭窄 需要提醒大家的是左主干病变这种典型的心电图表现发生率并不是很高 胸痛发作时只有40- 60% 的病人表现为 aVR 导联 ST段抬高， 67%V4导联 ST段压低最显著。 Yamaji 等报道他们观察的16例左主干急性闭塞病例，大部分病例都有胸前导联的ST段抬高。 而且要记住在发作间期心电图可以表现为完全正常 典型的心电图表现和典型的临床症状同时并存可能代表左主干次全闭塞造成的急性缺血。 当临床表现不典型时这种心电图预测左主干狭窄的价值大大降低。 有些左主干闭塞引起的 ACS显示为ST段抬高。 也见于严重三支病变。 急性心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞 急性心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞 急性前壁心肌梗死合并完全性右束支阻滞 ( complete right bundle branch block，CRBBB) 发生率在 3% -29% ，院内病死率为 25.9% 。 已有研究表明AMI 伴新出现 CRBBB 为一恶性预兆，极易发生心脏恶性事件，常提示伴有心肌大面积梗死、心力衰竭、严重心律失常及高病死率 从解剖学看，多数人右束支的血供来自左冠状动脉前降支的第一间隔支，前壁心肌梗死并发右束支阻滞时，多为左冠状动脉前降支近端病变，梗死面积大。 同时，右束支受累也可致蒲肯野系统内形成不稳定折返环，引起室性心动过速和心室颤动 。 右束支的上段位于室间隔的上1／3，主要由房室结动脉和前室间支的室间隔支 供血；中段位于圆锥乳头肌的后方，仅由前室间支的前室间隔支供血；下段行 于隔缘肉柱内，由前室间隔支和右室前支供应。 由于右束支主要由前室间隔支供应，故左冠状动脉的前室间支梗塞可引起右束 支传导阻滞，并多为永久性阻滞。 当急性心肌梗死合并右束支传导阻滞时，心电图既有心肌梗死表现，又有右束支阻滞改变，这是因为两者引起心室不同部分除极所致。 Case 男性72岁，主因突发胸痛8小时入院。 急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞 急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞的发生率为８％～１８％。因左束支较右束支粗、短且分支多，分布广，心肌只有在较广泛的缺血性病变时方可引起完全性左束支传导阻滞。 左束支主干前半部、左束支的前组和间隔支、后组分支的前半均由左冠状动脉 前室间支的室间隔支供血；左束支主干的后半部和左束支后组的后半部则由右 冠状动脉发出的房室结动脉和后室间支的室间隔支供应。 由于左束支的前组仅由前室间隔支供血，故左冠状动脉的前室间支栓塞时，易 引起左束 支前组阻 滞。左束 支的后组 由于是双 重供血， 故左束支 的后组的 传导阻滞 比较少见。 急性心肌梗死合并新发完全性左束支传导阻滞（CLBBB) 介入术后 左束支传导阻滞往往会掩盖心肌梗死的图形 合并新出现的左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者７ｄ、２８ｄ病死率分别为１８．５％、２２．２％，出院后８年生存率仅为２０％。 CLBBB 时室间隔的除极方向由正常的自左后指向右前变为自右向左而影响 QRS 波的起始向量，因此左室部分发生心梗，不会在相应导联上出现 Q 波， 此外 CLBBB 的继发性 ST-T 改变也可抵消急性心梗出现的原发性 ST-T 改变，从而部分或完全掩盖急性心梗的心电图表现 CLBBB 如伴以下的心电图表现常提示合并心梗: ①RV2＞ RV3＞ RV4 ②V2～ V5导联 QRS 波的 S 波升支有切迹( Cabrera 征) ; ③V5～ V6导联 QRS 波呈 RS 型; ④心前导联 QRS 波振幅小于肢体 QRS 波振幅; ⑤原发性的 ST-T 改变; ⑥QRS波群主波向上的导联 ST 段抬高≥1 mm; ⑦Ⅰ、V5、V6导联或Ⅲ、aVF 导联出现 Q 波或 q 波。 V3、V4导联S 波升支出现切迹，V4、V5导联 ST 段呈弓背向上型抬高结合临床胸痛的症状、心肌酶学检查结果