医药-急性重症胰腺炎病历.doc

本人/可靠 主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。 现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛，剑突下为甚。疼痛剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。怀疑为急性重症胰腺炎（SAP），经过对症治疗。患者腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。发病以来精神差，未进饮食，无大小便。 既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。后发现有HBP，自服降压药（倍他洛克 1pg bid）平时血压控制在120/80 mmHg。多次复查尿常规Pro+++。既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史， 否认结核接触史，无药物及食物过敏史。无外伤史。 系统回顾： 头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰，无呼吸困难。 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿（+/—）、无腹水，头晕、头痛、晕厥。 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。 肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。 个人史：出生并生活于陕西省。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。 婚姻史：已婚，25岁结婚，配偶体健。 月经史及生育史：12 ，1-0-0-1。 家族史：父母有HBP，否认DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。 体格检查 体温37.5℃ 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg 一般情况：发育营养良好， 痛苦表情、自主体位、神志清晰，与医师合作。 皮肤粘膜：有轻度色素沉着， 双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。 头颅：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。 耳：听力尚佳，无流脓及乳突压痛。 口腔：无臭味，唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。 颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸23bpm，节律规整。 肺 视诊 双侧呼吸动度相等。 触诊 胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊 叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约5.5cm。 听诊 双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。 心 视诊 心前区隆起视诊不满意。 触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。 叩诊 心界略大，左、右浊音界如下： 右侧cm 肋间 左侧cm 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 7 V 8.5 锁中线与前正中线的距离为7cm 听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1S2 ，无奔马律，无杂音。无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率128bpm。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 （见专科情况） 肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛。 外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢 无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形。关节活动不受限。 神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—)