医药-骨科病历书写.ppt

骨科病历书写中易见的失误 3.专科检查中的失误 （一）检查不全面、不系统 临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。 （二）依赖X线片、CT或MRI检查 可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。 （三）不熟悉典型体征和特殊检查 （四）未掌握病理解剖及病理生理特征 骨科病历书写中易见的失误 4.遗漏骨折的合并伤 （一）不重视合并伤 例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会导致截肢的严重后果 （二）检查观察不细致 骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来，它是一个渐进的、动态发展过程，需密切观察。 （三）解剖基础知识未充分掌握 解剖基础知识是骨科医生的基本功，熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。 骨科病历书写中易见的失误 5.病历记载不真实 例如：未作某种检查随意填写检查数据； 日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化; 6.病历记录不及时—应当在法定时间内记载病历 例如： 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； 病重患者，至少2天记录一次病程记录； 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录； 抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记； 手术记录应在术后24小时内完成； 骨科病历书写中易见的失误 7.电子病历一味复制，导致各类失误 例如：将其它患者病历复制作为模板，但未统一修改姓名、性别、年龄、入院时间、个人 史等情况，使同一份病历中患者资料前后不符； 连续多天多次病程记录雷同； 体格检查套用正常体检模板，内容与病人实际情况不符； 术前小结、术前讨论完全复制首次病程记录不做相应分析和提炼； 8.病历记录冗长、思路混乱 例如：患者既往病史及治疗记录冗长，未对已掌握的信息进一步归纳、推理和总 结; 对专科检查的记录混乱无序，一般可按下列次序进行记录：望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。 骨科手术病人护理记录 对于骨科手术病人，要详细记载以下资料： 麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 骨科专科护理特点: 例如：围手术期护理、伤口引流护理、功能锻炼指导、预防下肢深静脉血栓形成常规护理等。 骨科手术病人护理记录 骨科手术病人护理记录 骨科手术病人护理记录 谢谢！ 骨科病历书写 概 述 定义： 病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 1.住院期间的病历 包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 2.门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 严肃认真、客观如实 系统完整、条理清楚 语言规范、描述准确 字迹清晰、切记涂改 完整病历的格式（一）—住院病历 （一）一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（一）—住院病历 （二）病史 包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。 （三）全身体格检查