医药-恶性胸腔积液诊断跟治疗专家共识.pdf

·252· ．标准与讨论． 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组 恶性胸腔积液(malignanteffusion，MPE)是指原或胸膜广泛浸润(常见于恶性胸膜间皮瘤)。 pleural 发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引 CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断 起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研 MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变 究资料，据统计，美国每年MPE的发病人数超过150000人。 进行评估。cT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超声 几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病 检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量 因，约占MPE的1／3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。 MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见， 5％一10％的MPE找不到原发肿瘤病灶。 侵袭纵隔或胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电 出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿 命将显著缩短。MPE从确诊开始计算，中位生存期为3—12有待更多的循证医学证据支持。 个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌 3．诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相 所致MPE患者生存期最短，卵巢癌最长，无法找到原发灶的 对禁忌证包括胸水量过少(单侧卧位胸水平面距离胸壁 MPE患者生存期介于上述两者之间。 1 em)、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿 一、诊断 刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机 首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉 会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感 淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的 染及脾脏或肝脏的刺伤。 病理变化。 考虑MPE时应进行胸水检查：常规检测项目包括有核 1．临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。 细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶及肿瘤细胞 大部分MPE患者均有临床症状，但约25％的患者也可无症学等。 状，通过体检或x线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是 绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但 最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、 也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔 纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与 淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾 恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除 病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原发病明确的 呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症 情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。 状，晚期可出现恶病质。 胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断率与原 其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤 发性肿瘤的类型及其分化程度有关，为62％一90％。多次 患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE 细胞学检查可提高阳性率。 患者出现咯血，高度提示为支气管源性肿瘤。 某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21—1、糖 既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉 或其他致癌物质的接触史等。MPE的量达到一定程度时， 这些可溶性指标的敏感性普遍不高，多为40％一60％，但特 胸部体检可发现相应的异常体征。 异性相对较高，可达80％一90％，因此具有一定的参考价 2．影像学检查：大多数MPE患者胸部x线检查均能观值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。 000 察到中一大量的胸水，一般