常见的新版《病历书写规范》.ppt

转出（入）记录 修改内容： 3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。 转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。 病例讨论记录 删减、修改内容： 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录（未要求病重、病危讨论记录）；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的) 疑难病例讨论记录 删减、修改内容： 记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。 （l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗 后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录 （2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医 师主持，召集有关医务人员参加。 （3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称， 病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体 讨论意见及主持人总结意见。 （ 4）记录者签名，主持人审阅并签名。 术前讨论记录 修改内容： （l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术， 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 （2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（必威体育精装版版）》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。 （3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员。 （4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。 （5）记录者签名，主持人审阅并签名。 死亡病例讨论记录 删减、修改内容： （l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见 的记录。 （2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关 医务人员参加。 （3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。 （4）记录内容 ①讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理断）。 ②参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列均可） ③记录者签名，主持人审阅并签名。 死亡病例讨论记录 注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例 如： （1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择上消化道大出血。 （2）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。 关于死亡原因的确定，详细情况参见ICD-10第十九章和第二十章。 术前小结 修改内容： 对所有手术均须书写术前小结。术前小结由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录书写，但需在横行适中位置标明“术前小结”（电子病历中也可另立专页） 。内容包括： 1．一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。 2．病历（不是病例）摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。 3．术前诊断。 4．诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。 5．手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征