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股骨近端骨折 程慎杰 粗隆间骨折和股骨颈骨折 粗隆间骨折，又称转子间骨折，指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。 多与骨质疏松有关，是老年人最常见的低能量损伤。 病因 高能量损伤：青壮年患者，交通伤、坠落伤； 低能量损伤：老年患者，生活伤，床上滑落、行走跌倒； 与股骨颈骨折不同，粗隆间骨折部位血运丰富，大多为松质骨，很少发生骨折不愈合以及股骨头坏死。 复位满意、固定适当，一般均能愈合且很少有晚期并发症。 诊断不能仅依靠X线，对于无移位或嵌插性骨折漏诊 老年人主诉膝关节疼痛 CT，MRI 骨折分型 Boyd and Griffin (1949) Evans AO Boyd and Griffin Evans分型 根据骨折线方向分型 Ⅰ型：顺粗隆间线骨折，骨折线从小粗隆向上外延伸； Ⅱ型：逆粗隆间线骨折，骨折线反斜行，从小粗隆向外下延伸，由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位。 Evans Ⅰ型分为a、b、c、d4个亚型，除了Ⅰa、Ⅰb型外，其余均为不稳定型骨折； 稳定复位的关键在于修复股骨转子区后内侧皮质的连续性； 改良Evans分型：Evans没有考虑到大小转子，随着大小转子受累，骨折数的增加，骨折稳定性随之减低； 改良Evans分型 Ⅰ型：顺粗隆间线的两部分骨折， ⅠA为骨折无移位， ⅠB为骨折移位； Ⅱ型：顺粗隆间线三部分骨折， ⅡA为三部分包括游离的大转子； ⅡB为三部分包括游离的小转子； Ⅲ型为包括大小粗隆游离的四部分骨折。 AO分型 属于股骨近端囊外骨折，为31A型； A1型经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质有良好的支撑，外侧骨皮质保持良好； A1.1骨折线经过粗隆间线 A1.2骨折经过大转子 A1.3骨折经过小转子 A2型经转子的粉碎性骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧皮质保持良好； A2.1有一个内侧骨块； A2.2有数个内侧骨块； A2.3在小转子下延伸超过1cm A3型为反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。分为斜行、横行、粉碎性。 AO 治疗 非手术治疗 手术治疗 原则 股骨粗隆部血供丰富，骨折极少发生不愈合，愈合后，也很少发生股骨头坏死等并发症。 粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法 非手术治疗 非手术治疗基本已放弃使用 20世纪60年代，Homw比报告粗隆骨折采用牵引治疗死亡率达34．6％，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17．5％ 内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻 极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受手术治疗 手术治疗 目的：达到骨折端坚固和稳定的固定 病人的全身情况一旦得到控制，就应进行内固定，一般认为72h-1周 复位良好的标准：前后位像可见内侧皮质骨接触良好，侧位X线见后侧皮质接触良好。 内固定材料的选择 手术时机 手术时机与死亡率的关系尚有争议 大多数老年病人常有多种内科疾病，术前内科检查和治疗是必要的 不能耐受过长时间的耽搁 Zuckennan等发现推迟固定超过3天，术后一年内死亡率增加一倍 手术方式 闭合复位：注意内，后侧骨皮质的接触 切开复位：闭合复位难以复位时 DHS 动力髋螺钉：以1根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉相连，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。 颈干角平均为127°，130°的DHS适用于大多数粗隆间骨折。 DHS操作要点 1、牵引复位，维持患肢旋转中立位，恢复颈干角，宁可略大于正常，而不能够留有髋内翻； 2、导针满意的位置是正位在股骨头中下1/3交界处，侧位在股骨头正中，此处为张力和抗压力骨小梁的交接点，对于骨质疏松患者尤为重要； 3、保持导针与股骨干长轴130°关系，避免髋内外翻畸形； 4、拉力钉位于关节面下约0.5cm，以获取最大把持力。 DHS优缺点 对于顺粗隆线骨折可以获得动力加压作用； 相对不稳定，抗旋转能力弱； 对于骨质疏松患者有一定拉力螺钉切出率； 钢板位于负重力线外侧，不适用逆粗隆间骨折； 股骨颈存在前倾角，钢板前缘贴服不佳； 切口大，创伤大，不适合老年体弱患者。 髓内固定 髓内固定是目前最为广泛应用的固定方法，可以应用于各种类型的粗隆间骨折； Gamma带锁髓内钉 PFN PFNA Gamma钉优缺点 髓内固定，较髓外固定剪切力小，适用于各种类型的粗隆间骨折； 近端直径大，固定后近端承受应力明显减少，股骨远端承受应力增加，股骨远端易发生继发骨折； 头钉粗大，单枚螺钉，抗旋转能力差，仍有切割。 PFN 为Gamma带锁髓内钉等改良，增加了一枚近端防旋螺钉，增加近端固定稳定性 远端锁定螺栓距钉尾较远，减少了股骨远端应力集中，继发性骨折减少； 但对于重度骨质疏松患者，仍有螺钉切割、近端螺钉松动等发