医药-急性上消化道出血诊治指南.doc

当前位置：　 HYPERLINK /guide 诊疗指南??急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌) HYPERLINK /guide 诊疗指南 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌) 2015-12-31 21:37?点击次数：4311 HYPERLINK javascript:void(0); 发表评论 诊疗主题： HYPERLINK /guide?t=218 Endoscopy,内窥镜检查 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonva-riceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》?《中华消化杂志》?《中华消化内镜杂志》曾于2009 年在杭州组织消化内科?消化内镜?普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1] ，该指南对我国ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用?近5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要?因此《中华内科杂志》?《中华医学杂志》?《中华消化杂志》?《中华消化内镜杂志》于2015 年11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009 年颁布的指南修订如下? 一?定义 ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血?一项包括93 项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4 ~ 57. 0) /10 万， 发病后7 d 再出血率为13.9%?病死率为8.6% [2] ? 二?ANVUGIB?的诊断 1. 症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕?心悸?面色苍白?心率增快?血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立?部分患者出血量较大?肠蠕动过快也可出现血便?少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊? 2. 内镜检查:无食管?胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB? 3. 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB:某些口?鼻?咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂?铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑?对可疑患者可行胃液?呕吐物或粪便隐血试验? 三?ANVUGIB?的病因诊断 1. ANVUGIB 的病因:多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡?上消化道肿瘤?应激性溃疡?急慢性上消化道黏膜炎症最为常见?近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)?阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因?少见的病因有Mallory-Weiss综合征?上消化道血管畸形?Dieulafoy 病?胃黏膜脱垂或套叠?急性胃扩张或扭转?理化和放射损伤?壶腹周围肿瘤?胰腺肿瘤?胆胰管结石?胆管肿瘤等?某些全身性疾病，如感染?肝肾功能障碍?凝血机制障碍?结缔组织病等也可引起上消化道出血?对2000—2011 年我国15 733 例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡?急性胃黏膜病变?上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张[3] ? 2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史;应激性溃疡患者多有明确的应激源;恶性肿瘤患者多有乏力?食欲不振?消瘦等表现;有黄疸?右上腹绞痛症状应考虑胆道出血? 3. 内镜检查是病因诊断中的关键:(1)内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24 h 内进行，并备好止血药物和器械?(2)有循环衰竭征象者， 如心率 120 次/ min， 收缩压 90 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) 或基础收缩压降低30 mmHg?血红蛋白50 g/ L 等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查?危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电?血压监护?(3)应仔细检查贲门?胃底部?胃体小弯?十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域?对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查?若发现有2 个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶? 4. 不明原因消化道出血:是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血?可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便?血便等肉眼可见的出血[4] ?可行下列检查:(1)仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，