医药-儿童肱骨髁上骨折的诊治.ppt

儿童肱骨髁上骨折 肱骨下端周围有重要血管神经通过： 前外侧：桡神经。 前中部：正中神经、肱动脉。 内后方：尺神经。 肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。 损伤机制〔伸直型〕 跌倒手撑地 肘关节过伸 身体前倾 髁上薄弱 鹰嘴顶压 损伤机制〔屈曲型〕 跌倒肘部着地 髁上剪切骨折 肱二头肌收缩 远端骨折块向上移位 肱骨髁上骨折分类 伸直型 〔97%〕 屈曲型〔3%〕 Gartland分类 Gartland分类 二度 骨折移位，前方骨皮质断裂 后方骨皮质保持接触 Gartland分类 三度 骨折断端完全分离移位 Baumann角 Baumann角测量模板 骨干－干骺端夹角 X线侧位－新月征 肱骨髁上骨折临床表现 1 畸形 2 肿胀 3 疼痛 4 功能障碍 5 血循环障碍 N损伤， 多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。 诊断 X线摄片 必要时CT 治疗 GartlandⅠ度 石膏外固定，中立位、屈肘90°长臂石膏固定3-4周 拆除石膏后肘关节主动功能锻炼 治疗 移位骨折〔GartlandⅡ、 Ⅲ度〕 目前多采用手术治疗， 然而也有部分学者认为保守治疗仍有一定的应用价值。 Cekanauskas等对93例肱骨髁上骨折的患儿采用三种不同的治疗方法进行分析后指出，对于Gartland II、 Ⅲ型肱骨髁上骨折采用闭合复位石膏外固定能获得满意的复位，但对于Gartland Ill型肱骨髁上骨折多建议采用闭合复位克氏针内固定。 手术治疗-闭合复位经皮克氏针内固定 闭合复位经皮克氏针内固定仍然是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折的首选治疗方案。 Swenson等1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术以来，因该方法创伤小、复位效果好、固定时问短等优点得到了广泛推广。 闭合复位的方法 对于伸直型肱骨髁上骨折，术者握住患儿前臂行纵向持续牵引，助手 握住上臂做对抗牵引，解除重叠后屈肘至90。推挤骨折远端向前，矫正后方移位，向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位。 杨氏四步复位法：一摆、二牵、三挤、四屈 一摆：将患肢摆放于屈肘九十度，前臂旋后位，这样基本可以纠正旋转移位，术者拇指及中指应分别置于内、外上髁处，即使是患肢肿胀十分严重，甚至已经出现水泡，肱骨内、外上髁的突起仍可触及，肱骨干下1/3两侧的骨嵴处于屈肘、伸肘肌之间，也可清楚触及。 二牵：屈肘九十度持续牵引可以纠正重叠移位，同时牵引后通过肘关节周围软组织内夹板作用可以相应部分纠正侧方及前后方移位。可以看到通过牵引手法后肘前方的皱褶消失。 三挤：在维持牵引情况下通过前后方及侧方的挤压复位纠正前后及侧方移位 四屈：完成上述手法后应尽量将患肢屈肘到位，屈肘应小于九十度，采用极度屈肘手法可利用肘后部完好的骨膜及肱三头肌的牵张力，纠正骨折断端前后残余移位并使其对合紧密；在屈肘的同时尽量将骨折远端桡偏，手法可使骨折断端桡侧嵌插产生桡偏，同时利用尺侧软组织的牵张力纠正尺侧骨皮质塌陷或压缩。从而达到彻底纠正尺偏、尺嵌、尺倾和内旋移位的目的，降低肘内翻畸形的发生率。 闭合复位的方法 对于屈曲型骨折，Chukwunyerenwa等报道在复位前，首先在骨 折线下方放置一个手术巾制作的圆柱体，以矫正矢状面畸形。其方法为首先屈肘45°，施加内翻或者外翻的力量矫正冠状面移位，术者缓慢牵引前臂，助手握住上臂做对抗牵引，牵引作用下逐渐屈肘至90°，然后在前臂施加轴向力量以纠正矢状面移位，确定满意复位后穿针固定。 屈曲型复位方法 穿针方式 目前主要的穿针方式有外侧平行克氏针固定、内外侧交叉克氏针固 定和外侧交叉克氏针固定三种方式， 内外交叉克氏针 内外交叉克氏针固定现应用最为广泛，该方法优点为创伤小、复位效果及稳定性好、住院时间短等。 但是其并发症较多，其中医源性尺神经损伤为最严重的并发症。 外侧平行穿针 外侧平行穿针可以有效避免神经损伤，但复位稳定性差，肘内翻发生率较高。 外侧交叉克氏针 外侧交叉克氏针可以在避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的，目前已得到广泛应用。 王强等、Shannon等、Queally等国内外学者报道闭合复位经皮桡侧交叉克氏针内固定治疗儿童髁上骨折创伤小、恢复快、获得较好疗效。此方法不用内侧穿针，可以避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的。但外侧交叉穿针有一定桡神经损伤的可能性。国外研究报道外侧交叉克氏针医源性神经损伤的发生率约为0.3％明显低于内外交叉克氏针的发生率3.4％。 有国外文献报道对内外侧交叉克氏针固定、外侧2根平行克氏针固定和外