医药-复发髌骨脱位.ppt

复发性髌骨脱位 概述 复发性脱位则往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性脱位未及时处理的后果。在青少年中, 由于髌股关节不稳易导致复发性髌骨脱位, 占20% -50%,中年以上发病较少。 发生复发性髌骨脱位的病理解剖因素有: 膝关节外侧软组织挛缩, 内侧松弛; 股外侧肌起点低,或另有肌腹或索条直接连于髌骨; 伸膝力线不正; 髌骨发育小而平; 股骨髁间凹发育不良; 股骨下端内旋, 胫骨上端外旋; 膝外翻畸形;膝关节半脱位;高位髌骨。 诊断 临床特征： 有急性髌骨半脱位病史，急性期关节腔有积血，髌内侧疼痛； 急性期过后患者常诉膝部有弥漫性疼痛, 于上下楼梯或上下山时加重。 疼痛通常位于膝关节前部,膝关节不稳感, 有时感到( 打软)或( 出槽); 髌骨摩擦音及膝关节肿胀也很常见； 患者受到相同机制创伤时髌骨反复半脱位或脱位。 诊断 查体 股四头肌萎缩，以内侧头明显； 测量Q角：大于20为异常，提示下肢伸膝装置力线异常； 恐惧试验： 患者放松, 检查者将其固定于20-30屈曲位, 将髌骨向外推呈半脱位。试验阳性时患者会突然感到疼痛并对抗髌骨的进一步外移。 髌骨倾斜试验：伸直膝关节, 检查者将拇指放于髌骨外侧, 其余四指放于髌骨内侧, 如不能使髌骨外侧关节面升至水平面或稍高于水平面则表明外侧支持带过度紧张。 髌骨活动轨迹检查: 患者取坐位, 检查者站于前方, 缓慢伸膝。当膝关节接近完全伸直时, 髌骨轻度外侧半脱位, 为J征阳性, 表明有一定程度的运动轨迹异常。 髌股关节检查: 压迫髌骨的同时推动其在滑车沟内向内、外、上、下移动。当髌骨关节病变时, 可再现膝关节前部疼痛，提示髌骨关节软骨损伤。 诊断 X 线特征 正位：髌骨形态，外伤后复发性髌骨脱位可有髌骨内侧缘撕脱骨折； 侧位：测量髌骨高度： Insall-Salvati指数（髌腱于髌骨长度比，正常为1，大于1.2提示高位髌骨，小于0.8低位髌骨）； Blumensaat线（屈膝30度时从髁间窝股骨前缘向前的线，正常髌骨下极应在此线）；Blackburne-Peel指数（胫骨平台到髌骨下极距离与髌股关节面长度的比值，正常0.8，超过1提示高位髌骨）。 诊断 X 线特征 轴位 Sulcus角:股骨髁间窝顶点和内外髁最高点连线的夹角，角度超过126-150提示髌骨脱位或半脱位； Congruence角:股骨髁间窝定点至髌骨最低点的连线与Sulcus角平分线之间的夹角，大于15度为异常； Laurin角:股骨内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面之间的夹角。当两线平行或开角向内时提示习惯性髌骨半脱位； 下肢全长相：侧下肢力线； 诊断 CT 扫描以及磁共振成像(MRI) CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节滑车沟指数（TTTG）,大于20mm为异常。MRI 成像技术没有离子化射线,也无需使用造影剂。既能观察髌骨的滑行轨迹, 又能观察软骨本身的病变, 还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位,是诊察髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于CT , 但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。 保守治疗 ?? 对于病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者, 可试行加强股四头肌肌力训练, 绷带包扎或桶形石膏托固定或护膝保护等, 其临床效果难以令人满意。采用了严格保守治疗4-6月后髌骨仍反复脱位, 应采用手术治疗。否则患者变的紧张和害怕使用患膝, 且持续反复脱位可使关节严重受损。 手术治疗 外侧支持带松解术 伸膝装置的近端重排 伸膝装置的远端重排 伸膝装置的远近端联合重排 髌骨切除和伸膝装置的重排 髌股关节置换 其他 手术治疗 外侧支持带松解术?? 据国外文献报道, 对于复发性髌骨脱位或半脱位, 单纯的外侧支持带松解成功率只有68%。因此该术式被认为是所有联合手术的基本方式。开放手术或在关节镜下均可进行外侧松解, 随着关节镜技术的发展, 目前大多数外侧松解均在关节镜下进行, 该术式方法简单, 复发率低, 切口小不影响美观, 同时还可行内侧关节囊紧缩术。适用于外侧结构紧张和复发性半脱位Q 角( 髂前上嵴到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角, 在男性Q 角相对正常的患者。 手术治疗 伸膝装置的近端重排?? 是指将股四头肌肉对髌骨的力线重新对线, 而不涉及髌腱及胫骨结节。 内侧髌股韧带重建术: 目前内侧髌股韧带( MPFL) 的重建已经得到了公认,因为MPFL 提供了膝内侧40%-80% 的张力, 以此为基础的手术方式是治疗习惯性髌骨脱位的趋势。分别于股薄肌胫骨止点、髌骨内缘及内侧髁取3 cm 切口, 常规获取股薄肌肌