医药-高血压脑出血开颅血肿清除术临床路径.doc

高血压脑出血开颅血肿清除术临床路径 （2016年版） 一、高血压脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902），行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2012年）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚，湖北科学技术出版社，2003年）、《神经外科学》（第2版，赵继宗主编，人民卫生出版社，2012年）。 1.临床表现： （1）明确的高血压病史; （2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍; （3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等； ①基底节区出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。 ②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍、不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，易于出现意识障碍。 ③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者易于出现昏迷、呼吸、循环衰竭。 ④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。 2.辅助检查： （1）颅脑CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影； （2）颅脑MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。 （3）颅脑CTA检查：有助于排出动脉瘤、血管畸形等原因出血。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2012年）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2003年）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2012年）。 1. 开颅血肿清除术手术适应证： （1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现； （2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显； （3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第4脑室受压明显； （4）经内科保守治疗无效，无手术绝对禁忌症。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝功能、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者； （2）脑疝晚期； （3）长期口服抗凝药物（如华法林），需术前纠正凝血功能异常； 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病、长期口服抗血小板药物），手术获益难以预料，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合高血压脑出血疾病编码（ICD-10：I61.902）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.术前必需的检查项目： （1）血常规、血型； （2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图； （4）颅脑CT扫描。 2.根据患者病情，必要时CTA、MRI进行鉴别诊断等。 3.术后检查项目依病情而定。 （七）治疗方案与药物选择。 1.评估出血部位及病情严重程度。 2.手术指证明确、排除禁忌者，行开颅血肿清除术。 3.降压药及抗菌药物治疗，酌情使用脱水药、抗癫痫药物及激素。 4.定期手术切口换药，根据愈合情况适时拆线。 5.术后根据患者病情，行气管切开术。 6.其他治疗措施。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定，生命体征平稳。 2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。 3.手术切口愈合良好。 4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。 （九）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗死等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 二、高血压脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）；行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3： 01.24） 患者姓