医药-胫骨平台骨折的诊断跟治疗.ppt

Bonnett and Browner将关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5°列为手术指征。 大部分学者同意塌陷或移位超过10mm为手术指征。 关节面塌陷或移位在5~8mm，根据患者年龄及对膝关节活动的要求决定是否的手术。 Rasmussen认为当膝关节屈曲小于20°时，出现10°以上的内外翻不稳定为手术指征。 长期随访显示，创伤后关节炎是由于残余的关节不稳或轴向对线不良所致，而与关节面的塌陷程度无关。 非手术治疗 可控制活动的膝关节支具 粉碎性骨折或不稳定骨折可骨牵引 目的不是获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活动 牵引下早期膝关节屈曲是有益的 伤后可用膝关节铰链支具3~6周，但8~12周内仍勿负重，直到骨折牢固愈合 手术治疗 手术原则 任何导致关节不稳定的均需手术 最佳的关节适合性只能通过手术获得 关节骨块稳定固定和解剖复位是关节软骨再生的必要条件 若一期手术困难，应骨牵引或仅固定关节部分，二期固定骨干部分 手术治疗 手术的绝对适应症 开放胫骨平台骨折 胫骨平台骨折合并急性筋膜间隔综合征或急性血管损伤 手术治疗 相对适应症 大多数移位的双髁骨折 移位的内髁骨折 导致关节不稳定的外侧平台骨折 手术时机 开放骨折或合并筋膜间室综合征或血管损伤，需紧急手术。 多发伤应待全身情况允许后尽早手术。 危重患者或软组织损伤重的，可采用经皮或局限切口对关节面进行固定，并临时使用关节桥接外固定架。 外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨折端的后倾和移位。 单纯闭合骨折尽早手术，但必须明确软组织损伤情况。 高能量骨折，肢体广泛肿胀，须慎重考虑内固定，可延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。 手术时机 即刻 －开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤 尽快 －移位、不稳定骨折 －多发骨折 软组织条件、全身状况、经验工具允许 延迟 －高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱 方法 －抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度 ） 手术治疗 术前计划 拍对侧膝关节X线作为模板。 牵引下的X线片可减少折块间重叠，更易于观察骨折形态。 术前绘图可减少软组织剥离，缩短手术时间，明确是否需要植骨并选择合适的内固定物。 内或外侧纵切口。避免使用S形或L形以及三向辐射状切口。 双髁骨折采用膝前正中纵切口,暴露充分，对皮瓣的血供损伤小，晚期重建亦可重复使用。 外侧髌旁直切口－最常用 切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄） 半月板下打开关节 撕裂半月板应缝合而不是切除 手术内固定的目的首先要恢复膝关节的力线，其次要尽量解剖复位胫骨平台关节面。 胫骨平台骨折手术复位固定后，不允许存在膝关节内外翻畸形。 对于单纯劈裂的骨折块，一定要做到解剖复位坚强内固定。对纵向劈裂的骨折块，除用拉力螺钉加压固定外，一般需要附加支撑钢板固定。 对于粉碎塌陷的胫骨平台骨折，即使关节面不能完全解剖复位，膝关节对位也不允许出现内外翻畸形。 手术固定原则 锁定钢板对减少手术创伤，维持关节复位后的关节力线有其特有的技术优势。 胫骨平台后方的塌陷骨折一定要有良好的复位，并用支撑钢板固定，通常需在胫骨后缘附加切口进行单独操作固定。 混合型外固定架对于开放性骨折有优势。 粉碎性胫骨近端骨折应用混合型外固定架进行功能复位维持力线也是良好选择。 塌陷骨折复位后的骨缺损，用人工骨、自体骨或异体骨进行填充植骨。 评价指标：Rasmussen’ssystem 术中合并损伤的处理原则 血管损伤：高能量损伤，Schatzker IV-VI型损伤可并发腘动脉或腘动脉分支处的断裂。 最基本：末梢脉搏情况。怀疑-血管造影术 治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的时间。 若末梢搏动良好，应先固定骨折。明确动脉损伤，应立即重建血液循环，进行临时性的动脉血流转路或血管修补术，常需静脉移植或人工血管移植。应同时修补受损的静脉。缺血6小时，再灌注后筋膜间室内张力增加或有广泛软组织损伤者，应积极行筋膜切开减张术。 术中合并损伤的处理原则 韧带损伤多达1/3。内侧副、半月板、前交叉。 腓骨头骨折或髁间棘骨折，应高度怀疑 韧带伤伴较大撕脱骨折块应行一期修补 骨折行可靠固定后要早期积极功能锻炼，未修复的韧带损伤不应影响早期活动 韧带二期重建的前提是关节有良好活动度。 术后处理与康复 闭合骨折内固定：头孢菌素24小时，开放骨折：加用氨基苷类抗生素。常规放置引流管1~2天。 下肢关节内骨折：早期活动和迟延负重。若固定较稳定，使用CPM机。I-III型4~6周可部分负重，3月完全负重。高能量损伤者，即使活动度不大，也应使用CPM。完全负重X线应出现牢固愈合证据。 并发症 早期：复位不全、深静脉血栓形成、感染、筋膜间隙综合征、皮缘坏死、伤口不愈合、内置物外露等。 晚期