医药-急性脑梗死静脉溶栓.ppt

缺血半暗带 急性脑梗死再灌注治疗的理由 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 对策 静脉溶栓 动脉去栓包括碎栓，支架，取栓，溶栓 静脉溶栓转动脉去栓 传统抗凝、抗血小板等 脑梗死静脉溶栓禁忌 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 细菌性心内膜炎、心包炎 妊娠 卒中发作伴癫痫 绝对禁忌症 活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常 相对禁忌症（一） 年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉） 相对禁忌症（二） 血糖2.78mmol/L,或22.2 mmol/L 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂，INR1.3 未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 并发癫痫发作 孕妇，哺乳 血小板100,000/mL 溶栓中的特殊情况 ?心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)，出血转化的发生率增加（44％VS.23%)。 ?月经期妇女——相对禁忌症(天坛医院经验) ?妊娠和哺乳期妇女——绝对禁忌症(天坛医院经验) 溶栓中的特殊情况 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗 静脉使用rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。 卒中病人早期急诊治疗流程 急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“?提前向放射科预约CT 确认: 症状发生3 hours?静脉通道，急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数， (INR), 凝血酶原时间(PTT), 血型, 血糖, 钠,钾)，心电图, 通知卒中中心/神经内科/ ICU小组确认CT已经预约(放射科医师) 卒中病人早期急诊治疗流程 检查入选/排除标准： 发病 3 -4.5h，核对排除标准 NIHSS 评分, 体温, 血压, 血糖 CT: 排除出血及早期梗死征像 卒中专业医师的决定 知情同意 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后出血并发症、血管再闭塞可能、并签字 rtPA使用方法 ?国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量10%推注，1-2分钟以上推完， 余量60分钟点滴完。 ?在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测 ?24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。 对血压的要求和处理 溶栓前： 收缩压185或舒张压110， 可以选用拉贝洛尔10~20mg,IV,1~2min， 每10min可重复或加倍使用， 最大剂量300mg。 如血压未降低或不能维持在预期水平(收缩 压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。 溶栓中和溶栓后对血压的要求和处理 ?24小时血压监测:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。 ?收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5μg/（kg﹒min），直至理想血压， ?可以选择拉贝洛尔10~20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg； ?或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。 如何减少其他出血事件 切忌为取血化验反复穿刺 ?密切监测血压 ?溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 ?溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 ?溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究 现有的数据未提示增加症状性出血的风险 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素 后续其他治疗及溶栓并发症的处理 亚低温的脑保护 实验证实34℃对脑组织缺血有保护作用，且对心血管系统损害也较轻，故常将34℃作为控制脑温的标准，控制大脑温度比直肠温度更可靠。 亚低温持续时间大多数主