《规范首页填写2018年全院医生培训》.ppt

病案首页填写规范 2018年8月 相关政策性文件 第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家 计量标准和卫生行业通用标准。 病案首页是整份病案的缩写，是临床诊疗信息的浓缩体现，是医疗统计数据的基础来源 病人：健康档案、保险报销、工伤理赔的重要证据 医院：医疗质量管理、资源配置、负性事件管理的原始信息来源 医院：科研教学、临床随访、流行病学调查的数据来源 病案首页的作用 影响得分的因素 主要诊断和手术 所有重点病种均检索主要诊断 所有重点手术均检索主要手术 各种院感指标的测算 未来的DRG分组也要以主要诊断和主要手术为基础 诊断和手术编码的重要性 其他诊断和手术 各种安全指标的检索 以及负性事件的排除病例 其他诊断和手术也影响未来的DRG的分组、权重、CMI值 诊断和手术的重要性 病案首页部分项目填写说明 病案首页病人基本信息内容 一、病人的基本情况：或称为病人的基本信息 （截图略） 地址：出生地、现住址、户口地址、联系电话、邮编 地址规范要求均应具体，除工作单位外不能为空 邮编要求位数正确 联系电话特别是联系人电话号码不能为空 病案首页病人基本信息 病人来源和分布的统计 出院患者随访 病人保险及其他相关事务 婚姻：指患者在入院时的婚姻状态：未婚、已婚、离异… 职业：国家标准的13种职业如实填写，如国家公务员、 专业技术人员等 儿童不能填“职员” ，不能都填“其他”等 病案首页病人基本信息 身份证号：是与病案号对应的唯一识别码，除特殊原因无法采集外均应如实填写15或18位身份证号，位数要相符 年龄：年满一周岁的按实足年龄在第一个年龄栏内填写 不满一周岁的按实足月龄在不满周岁年龄栏内填 写，以分数表示：110/30，代表患儿1个月零10天 （如出生1天者只填“1”会报错） 病案首页病人基本信息 基本信息：姓名、性别、年龄、地址、职业等 地址信息等用于测算病人来源，影响医院和专科对周边地区的辐射范围 任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因 病案首页病人基本信息 由门诊就诊卡提取，有专人收集核对补录，科室接诊护士应核对，医生及编码员也有核对的职责 病案首页病人基本信息 新生儿体重 从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重” 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克 如非新生儿则空，不能填0克 联系人：非特殊情况下不能填本人 患儿和昏迷者联系人一栏一定不能填本人 病案首页病人基本信息 任何一项不合逻辑上报系统会自动报错并分析原因 出入院时间：由系统自动生成 提取护士点击入科时间和出科时间 病案首页病人基本信息 出入院时间修改将影响数据上传，病人出院后请及时终结病案首页，特别是死亡病人出院时间要与死亡时间相符 并发症诊断：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病直接引起的疾病或症状 伴随症、合并症诊断：与主要疾病之间无直接的因果关系，但伴随主要疾病一起发生或存在,对本次治疗有一定影响 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（需认真询问后填写，勿随意） 病案首页诊疗信息—诊断相关信息 入院病情： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比 有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 病案首页诊疗信息—诊断信息 入院病情： 将每个出院诊断与入院时的评估进行对比 情况不明：对应本出院诊断在入