常见的ECMO病人的护理.ppt

ECMO病人的护理 ICU东 刘培 2014年9月10日 体外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）又称体外维生系统，其原理是通过插管引流病人静脉血至体外，经气体交换后再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段。 First ECC in World in 1953 Emerge of ECC in China in 1958 First ECMO in World in 1971 ECMO的功能 ECMO的适应症 任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能使用的对象 一、心脏适应症 急性心衰，无法以药物或IABP维持足够的循环时，可考虑使用ECMO，如心脏手术后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等 二、肺适应症 急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时，可考虑用ECMO取代肺脏功能、如新生儿肺部疾病（吸入性胎粪肺炎症候群、透明膜病等）、AEDS 三、代替CPB 肺移植、某些神经外科手术等 （因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素，出血并发症较少，并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环，伤口较小，且建立、撤除花费的时间也短，故术中需要应用体外循环时可考虑使用ECMO） ECMO的禁忌症 禁忌抗凝者 没有救治希望的终末期疾病 潜在的中重度慢性肺部疾病 高龄多器官功能衰竭综合症 对治疗无反应的脓毒性休克 无法抑制的代谢性酸中毒 中枢神经系统损伤 重度免疫抑制 ECMO工作模式 V—V模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用 V—A模式：对心肺同时进行支持 ECMO插管的位置 股动脉—股静脉或股静脉—颈静脉 胸腔内的近心端大血管（右房—升主动脉） 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管 ECMO各部件 驱动泵 氧合器 变温水箱：可对病人体温进行调节 监测器 空氧混合器 插管：ECMO流量大小主要取决于静脉插管的大小 管路及接头：管路越简单越好，接头越少越好 微孔膜氧合器：气体交换效率高；肝素涂抹技术；预冲量小、预冲较快；矽膜氧合器：气体交换效率低；预冲量大，排气困难；血浆渗漏慢，支持时间更长；渗透膜型氧合器：没有血浆渗透的可能；防止气体进入时引起的可能的细菌感染；不会有微气泡产生；非常适合于长时间体外循环灌注 空氧混合器 ECMO前充分评估 心肺功能有无恢复的可能性？呼吸衰竭的病因？ 呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO？ ECMO前需注意患者的肝肾功能 胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意 为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大 建立ECMO ECMO参数的调整 目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血气结果调整，peep使肺部扩张防止塌陷 ECMO期间抗凝 通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT维持160-220s。 血小板10*109/L，考虑输入血小板。 ECMO期间镇静 咪达唑仑 吗啡 丙泊酚：不推荐 ECMO的更换 更换时机 机械性溶血 血浆渗漏 氧合器交换功能变差 血栓形成 更换管路及膜肺充满极大风险 ECMO的撤除 肺恢复：清晰的X线，肺顺应性改善 心脏恢复：强心药剂量低，Svo270%以上，脉压升高，超声心脏左室EF值40%, 减低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度无变化 ECMO病人的并发症 阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析 氧合器功能障碍 表现： 跨氧合器压力增高 气体交换效能下降 血浆渗漏 血液破坏逐渐明显 处理 更换氧合器（训练时要在60s内做好） 中止/终止ECMO 血栓形成的预防和处理 完善抗凝常规： 维持ACT180—220s，在较高水平 输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝 根据肝素代谢调整用量 选择涂层管路 ACT监测时间 维持ECMO大循环足够的血流量 ECMO管路避免有死角 更换局部或整套管路 出血 出血的处理 插管处 插管后细致止血，ECMO过程中插管处渗血：压、填、局部药物 无效：降低ACT至140-150s，输入血小板 仍无效：渗血持续2小时，每小时大于10ml，重新外科止血 外科创面 动态观察有无显性/隐性失血征象 调整抗凝和补充凝血因子 再