常见的ERCP术后并发症及其防治.ppt

ERCP术后并发症及其防治龚 彪东方肝胆外科医院内镜科 1993年10月~2003年12月 ERCP总例数 10794例 诊断性ERCP 3174例 治疗性ERCP 7444例 失败 176例 成功率 98.37% ERCP年度工作量 治疗性ERCP比例 EST 2299例成功率97% EST比例 EST术后并发症 急性胰腺炎 4.3% 出血 0.9% 胆管炎 0.9% 穿孔 0.2%? EST出血的预防及处理 乳头括约肌切开术后出血原因 采用单一切割电流、钢丝张力过大或偏离切割。 切口过大，大切口后期的出血、扩大切口或切割过度引起出血可能来源于切割了十二指肠后动脉。 切开速度过快，“拉链式”切开失去控制。 第一次EST术后切口区高度血管化，组织炎症水肿，1周内再次行第二次EST。 术前及术后使用阿斯匹林和类固醇药物。 梗阻性黄疸及脓毒败血症者凝血功能障碍。 肝硬化、高血压病员常现即刻出血或迟发性出血。 血管分支畸形，约4%左右患者十二指肠后动脉位于切口区，可发生严重出血。 乳头开窗术后止血 乳头胆管瘘取石止血 EST术后粘膜下及止血夹止血 EST术后渗血止血 EST取石术后预防性止血 EST术后胆道感染形成的原因 切开不充分，取石不完全 未采取预防措施 医源性 逆行感染 EST术后穿孔的防治 合理的切开 准确的取石行为 及时发现穿孔 充分的胆道和胃肠减压 胆管引流 4695例 成功率 96.8% 胆管引流比例变化 胆管引流术后并发症 高淀粉酶血症及胰腺炎 上消化道出血 胆管炎 胆囊积液及胆囊炎 恶性胆道梗阻ERCP后胆管炎的预防及处理 恶性胆道梗阻行ERCP 适应证 禁忌证 会感染吗？ 如果有十二指肠梗阻会如何？ 内外联合引流（四根） 在完全梗阻的病人，不管病因如何，虽均预防性给药（如复达欣）24小时，在减压术同时胆汁中却未能测出抗生素。 梗阻解除后抗生素（如复 达欣）迅速出现在胆汁中，24小时后被动排泌几乎完全恢复，主动排泌恢复较慢，24小时后仅达20~70%。 术后并发胆囊炎的形成原因 多为肝门部胆管恶性梗阻 多为ERBD术后 过多造影剂充盈胆囊 导丝反复插入胆囊管 非细菌感染性炎症反应 细菌感染 术后并发胆囊炎处理 加强抗感染 经皮经肝经胆囊床穿刺引流 手术处理 术后并发胰腺炎问题 定 义 临床胰腺炎 血淀粉酶在24小时后超过正常值3倍以上 危险因素 机械性、化学性、酶、微生物及患者、操作者、操作过程 机械因素 EST诱发的胰腺炎发生率比ERCP术后要高，但术后48h重症胰腺炎的发生率及48h后进一步的趋势相反 胰管机械性的操作并不是引起高胰淀粉酶血症的原因 多次胰管造影才是导致PEP的危险因素 胰管内支架及胰头段囊腔 化学因素 造影剂也会诱发胰腺炎 最好是非离子型的低渗透压的造影剂较安全 患者及技术因素 性别、年龄、可疑SOD 胆道括约肌球囊扩张、粗暴插管造成乳头损伤，胰管括约肌切开及多次胰管造影等因素 操作者因素 预 防 预防性使用抗生素可以降低PEP的发生率 放置胰管支架也可以减少PEP的发生 短期使用加贝酯、生长抑素对于PEP的发生无明显预防作用 尽管如此，生长抑素、奥曲肽、加贝酯等还是被广泛地用于PEP的预防 随 访 诊断性ERC 138例 治疗性ERC 247例 诊断性ERCP 359例 治疗性ERCP 328例? ERC及治疗后的处理（385例） Y 132 S 56(14%) J 42 ERCP及治疗后的处理（687例） Y 389 S 165(24%) J 20 ST 12（EPT3 ERPD6） 抑肽酶 广谱蛋白酶抑制剂 胰蛋白酶 糜蛋白酶 纤维蛋白溶解酶 加贝酯 非肽类蛋白酶抑制剂 胰蛋白酶 纤维蛋白溶解酶 激肽释放酶 凝血酶 善宁 抑制胃肠胰内分泌系统的肽以及生长激素的分泌 胰酶活性 括约肌功能? 施他宁 减少胰腺内分泌和外分泌 括约肌功能 术后并发重症胰腺炎及假性囊肿形成的处理 常规治疗方案 持续胃肠减压 持续静滴解痉剂 施他宁维持 适时内镜介入 胆管引流 胰管引流 胰腺假性囊肿的处理 施他宁使用心得 谢 谢 P0.05 强调 P0.01 P0.05 P0.01 P0.01 P0.05 P0.05 * * 治疗率 69% ？ ？ *